Tweetnuť
Kopírovať odkaz
Čítať neskôr
Pre uloženie článku sa prihláste alebo sa ZDARMA registrujte.
Rozhovory Spoločnosť
02. február 2021

Imunológ Jeseňák

Imunita po očkovaní vyzerá byť účinnejšia ako po prekonaní covidu

Rozhovor s imunológom Milošom Jeseňákom o očkovaní, nežiaducich účinkoch, liečbe covidu i zlyhaní švédskeho modelu. 

Imunita po očkovaní vyzerá byť účinnejšia ako po prekonaní covidu

Foto – archív M. J.

V rozhovore vysvetľuje, v čom by zmenil očkovaciu stratégiu, kedy sa tvorí imunita po očkovaní proti koronavírusu, ako dlho vydrží, i to, v čom je iná než po prekonaní ochorenia Covid-19. Tiež hovorí, že premorenie populácie nefunguje, aj čo si myslí o nových potenciálnych liekoch proti Covidu-19.

Miloš Jeseňák je imunológ so zameraním na zriedkavé choroby imunity detí a dospelých a profesorom na Jesseniovej lekárskej fakulte v Martine. Pôsobí tiež ako primár na oddelení klinickej imunológie a alergiológie v martinskej univerzitnej nemocnici a vedúci Centra pre vrodené poruchy imunity a periodické horúčky. 

Ako hodnotíte súčasnú situáciu?

Keď sa pozerám na celú perspektívu od nastavenia lockdownu po pomalé tempo očkovania, nadšenie určite nezdieľam. I keď môžem povedať, že u nás v nemocnici sa to trochu stabilizovalo. Nevidíme už taký dramatický nárast počtu pacientov ako prvý a druhý januárový týždeň, ale pacientov je stále veľa a máme oveľa mladšie ročníky. Prepustíte jedného pacienta a na jeho miesto prídu ďalší dvaja. A stále dosť ľudí zomiera.

Relatívne často sa vám stáva, že ráno pacient vyzerá byť celkom v pohode a stabilizovaný a popoludní ho nájdete mŕtveho. Nehovoriac o tom, že personál je naozaj vyčerpaný a pracuje prakticky desať mesiacov bez dovolenky či dostatočného oddychu. Predchádzajúce mesiace nám ukázali mnohé tváre tohto infekčného ochorenia, ako aj jeho následky.

Očkovanie však môže situáciu čoskoro výrazne zmeniť. Čo si myslíte o novom nastavení vakcinačnej stratégie?

Tu som v istom kontraste nielen s ministerstvom zdravotníctva, ale s celou Európskou úniou. Nemyslím si totiž, že iba ľudia nad 85 rokov by mali byť očkovaní hneď druhí v poradí za zdravotníkmi, keďže túto skupinu ľudí vieme izolovať a tak chrániť. Zvyčajne aj oni sami majú podstatne zníženú mobilitu.

Určite je potrebné zabezpečiť ochranu najzraniteľnejším členom spoločnosti, medzi ktorých seniori jednoznačne patria, hoci u nich imunitná ochrana po očkovaní nemusí byť taká optimálna a efektívna ako u mladších. Na druhej strane do toho zásadným spôsobom vstupuje dostupnosť vakcín. Pri dobrej dostupnosti vakcín by som určite okrem seniorov a chronicky chorých jedincov začal čím skôr s očkovaním generácií v produktívnom veku.

Pri zmene očkovacej stratégie a uprednostnení seniorov vo vysokom veku sa však argumentovalo tým, že ide o ľudí, ktorí tvoria väčšinu pacientov v nemocniciach a riziko podľahnutia ochoreniu je u nich najvyššie. S týmto nesúhlasíte?

Nepochybne súhlasím, no treba tiež povedať, že v klinických štúdiách súčasne používaných vakcín je relatívne málo ľudí, ktorí mali nad 65 rokov, a práve od toho sa mala odvíjať aj očkovacia stratégia. Keď už očkovať „starších“ ľudí, tak v prvej vlne to mali byť 50- a viacroční.

Faktom však je, že u starých ľudí imunitná odpoveď po očkovaní nemusí zabezpečovať dostatočne vysokú ochranu ako u mladšieho zdravého človeka. Aj imunitný systém podlieha starnutiu, teda niektoré jeho funkcie sa strácajú a nie sú už také výkonné. Na druhej strane s tým súvisí aj relatívne nižší výskyt vedľajších príhod po očkovaní v tejto vekovej kategórii.

Napriek ich nižšiemu výskytu však nedávno už aj na Slovensku zomrel po očkovaní 79-ročný muž, síce s viacerými chronickými ochoreniami, no k celkovému zhoršeniu jeho zdravotného stavu podľa Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv prispeli aj inak mierne nežiaduce účinky po očkovaní ako horúčka a slabosť. Súvisí aj toto s vaším rozdielnym pohľadom na stratégiu očkovania?

Podobné správy sú očakávateľné, najmä pri „masovom“ očkovaní vysoko zraniteľnej časti populácie, kde sa úmrtia môžu s vysokou pravdepodobnosťou objaviť v postvakcinačnom období, a to aj bez akejkoľvek príčinnej súvislosti so samotnou vakcínou. Podobné prípady registrujeme po celom svete. Známy je aj príklad z Nórska, kde po očkovaní zomrelo 23 ľudí, no išlo o veľmi zraniteľných jedincov, pri ktorých sa možno mala vakcinácia zvážiť. Dané udalosti boli detailne prešetrené nórskymi úradmi a priama príčinná súvislosť s očkovaním nebola potvrdená.

Pri ľuďoch nad 85 rokov si však treba jednoducho uvedomiť, že ide o ľudí, ktorí majú, žiaľ, vyššiu pravdepodobnosť odchodu z tohto sveta v relatívne blízkom čase. Navyše pokiaľ ide o ľudí, ktorí sú ťažko polymorbídni. Predpokladám, že aj v prípade nórskych pacientov bolo mnoho takých, ktorí už boli na sklonku života. Samozrejme, aj medzi seniormi sú veľké rozdiely vo fyzickej kondícii a celkovom zdravotnom stave.

Vravíte teda, že vakcína mohla nepriamo urýchliť ich „dožívanie“?

Nechcem povedať, že vakcína nemohla byť jedným z viacerých faktorov, ktorý v kombinácii s inými faktormi prispel k odchodu týchto ľudí. Mohla u niekoho spôsobiť vyššiu horúčku či zápalovú odpoveď, čo následne organizmus s obmedzenými energetickými možnosťami nezvládol. Na druhej strane mohla podobne pôsobiť akákoľvek infekcia a určite pre týchto ľudí predstavuje ochorenie Covid-19 rizikovejší faktor ako samotné očkovanie.

Pri takomto masívnom svetovom očkovaní sa však dá očakávať, že budú hlásené niektoré závažné vedľajšie príhody. Napriek tomu to vo mne nevzbudzuje niečo, čo by som nečakal. Treba sledovať vždy príbalový leták, sú v ňom napísané aj príhody, ktoré sa po očkovaní môžu vyskytnúť, síce veľmi raritne, ale treba aj s nimi počítať.

A keď také sú, treba o tom otvorene hovoriť a upozorňovať na to. K vakcínam treba vždy pristupovať s rešpektom. Na druhej strane sa viaceré stavy a komplikácie vyskytujú neporovnateľne častejšie pri prirodzenej infekcii. Ale čo sa týka samotného tempa očkovania, na naše možnosti a súčasné dodávky to ide podľa mňa aj tak celkom slušne.

Keby sme mali dostatok vakcín, koho by ste teda uprednostnili vy?

Podľa mňa to majú byť ľudia, ktorí sú ekonomicky aktívni a produktívni. Pokojne začnime pracujúcimi dôchodcami, ale uprednostniť by sa mali aj mladí ľudia, ktorí sa chcú dať zaočkovať. Následne by sa mohli vrátiť fyzicky do práce a mohli by sa tak čím skôr bezpečne otvoriť podniky, prevádzky a iné inštitúcie, ktoré sú zatvorené. Treba si tiež uvedomiť, že keď sa zaočkuje práve táto stredná generácia, nepriamo viete zabezpečiť ochranu aj tým najstarším.

Osobne by som určite rád umožnil očkovanie aj pre kategóriu 18- až 25-ročných. Bolo by fajn, keby sa vysokoškoláci vrátili naspäť do škôl. Dištančné vzdelávanie v odboroch, ako je medicína, vnímam tragicky. Neviem si predstaviť, ako ideme pripravovať „internetových“ doktorov do bežnej praxe. Viem, že aj naši študenti tento spôsob výučby vnímajú negatívne a chýba im reálna prax v nemocnici. Podobný problém majú určite aj iné školy, kde praktická výučba hrá dôležitú úlohu pri komplexnej príprave študenta na jeho povolanie.

Európska lieková agentúra v piatok schválila vakcínu od spoločnosti AstraZeneca. Tá nemá takú vysokú účinnosť ako mRNA vakcíny a v klinických štúdiách nebola skúšaná ani na senioroch. Mali by preto túto vakcínu dostať skôr mladšie ročníky?

Ide o iný druh vakcíny proti Covid-19, vektorovú vakcínu, kde sa genetická informácia na tvorbu potrebného antigénu koronavírusu dostane do organizmu cez iný vírusový nosič, ktorý je zbavený patogénnosti, ako aj možnosti delenia. V prípade starších ľudí môže pri týchto vakcínach hrať úlohu takzvaná preexistujúca imunita proti danému vírusovému nosiču, čo môže v konečnom dôsledku znížiť účinnosť danej vakcíny. Treba však povedať, že aj medzi vektorovými vakcínami sú rozdiely, nemožno to paušalizovať na celú skupinu týchto vakcín. A k druhej časti otázky – áno, môže ísť o vakcínu vhodnú presne pre mladšie ročníky.

Aj vzhľadom na súčasné výpadky dodávok si myslíte, že sa stihneme do konca roka všetci zaočkovať?

Stále tomu verím. Síce počujeme veľa kritiky okolo spustenia mechanizmov očkovania, pritom to nie je až také jednoduché, ako si to ľudia predstavujú. Mňa napríklad pozitívne prekvapilo, ako je v našej nemocnici očkovanie zorganizované. Očkovanie, žiaľ, dnes v sebe nesie veľmi negatívny náboj na základe mnohých neprávd a hoaxov, ktoré sa šíria po internete, preto ho aj mnohí vnímajú negatívne. Pritom v tom celom marazme, v ktorom skoro rok žijeme, je to najpozitívnejšia informácia, lebo sa niečo konečne darí. Celkovo považujem príchod vakcín proti Covid-19 za jednu z najdôležitejších udalostí ostatného roka, tak v medicíne, ako aj v spoločnosti.

Čo sa týka výskytu vedľajších účinkov nových mRNA vakcín, sú zatiaľ podľa vás štandardné? Napríklad výskyt anafylaktických reakcií?

Vo všeobecnosti pri tomto očkovaní ide obvykle len o štandardné príhody ako bolesť hlavy, svalov, malátnosť, bolesť ruky v mieste vpichu a podobne, teda nič neočakávané, o čom by sme predtým nevedeli alebo pri iných vakcínach nepozorovali.

Čo sa týka anafylaktickej reakcie, je známa po akomkoľvek type vakcíny, avšak ide o veľmi zriedkavú udalosť. Napríklad po vakcíne proti besnote sa táto reakcia vyskytuje asi 50- alebo 80-krát na jeden milión dávok. Keď sa pozriete na MMR vakcínu, tam je to asi 1 až 5 prípadov na milión. Pri covidových vakcínach je to zatiaľ len pre mRNA vakcíny 10 prípadov na milión, čo ma vôbec neznepokojuje.

Keď človek dostane penicilín, riziko anafylaxie je 1 na 2500, a tu sme na 10 reakciách na jeden milión. V prípade druhej mRNA vakcíny je dokonca výskyt anafylaxií ešte zriedkavejší – cca dve až tri reakcie na milión podaných dávok.

Čo nežiaduce účinky po druhej podanej dávke?

V súvislosti s výskytom nežiaducich účinkov po vakcinácii súčasnej mRNA vakcíny vieme, že po druhej dávke je ich výskyt trochu vyšší. To súvisí aj s mechanizmom vakcíny. Odporúča sa preto, aby ste si po druhom očkovaní dali voľno v práci alebo jednoducho nemali veľkú záťaž na organizmus. Na druhej strane, mnohí jedinci nemusia mať po druhej dávke žiadne vedľajšie príhody, a to aj napriek ich výskytu po prvej dávke. Je to individuálne.

Je potrebné hovoriť o vedľajších príhodách a treba byť na ne pripravený. Celkovo to môže zvýšiť dôveru k očkovaniu. Na druhej strane, ak sa objavia výrazné reakcie, je potrebné ich hlásiť, aby sme mali reálnu predstavu o ich frekvencii a závažnosti.

Mnohí majú tiež obavy z dlhodobých účinkov, ktoré ešte nie sú známe.

Na základe mojich vedomostí, dlhoročných skúseností v oblasti očkovania a všetkého, čo som si k tejto téme naštudoval, nemám obavy z dlhodobých účinkov. Mechanizmus vakcín proti Covid-19 je vymyslený tak zaujímavo, že je to obrovská nádej do budúcnosti, keď sa budú objavovať aj iné typy infekcií. Vývoj a výroba vakcín sa výrazne zrýchlia a verím, že sa už nedostaneme do takého hrozného štádia, kam až sme dospeli s covidom.

Ako v súvislosti s nedostatkom vakcín vnímate debatu o odsúvaní druhej dávky, aby sa tak čo najskôr aspoň jednou dávkou zaočkoval čo najväčší počet ľudí?

Chápem, že sa predĺžil interval medzi prvou a druhou dávkou, no vo vakcinológii treba byť kategorický. Teoreticky, ak to odporúča aj výrobca a garantuje na základe svojich skúseností, že aj pri posunutí dávky máte dobrú imunitnú odpoveď, tak je to v poriadku.

Treba si uvedomiť, že po prvej dávke ste chránení niekde medzi 50-55 percent, aj keď závery štúdií sa líšia. Tým, že sa odďaľuje podanie druhej dávky, len predlžujeme obdobie zraniteľnosti, keď nie je organizmus dostatočne chránený. A ak sa obdobie medzi prvou a druhou dávkou nadmerne predĺži, imunitná odpoveď vôbec nemusí byť taká, ako zaručuje výrobca.

Preto je podľa mňa žiaduce, aby bola zachovaná odporúčaná schéma očkovania, čo zabezpečí vysokú ochranu očkovaným jedincom. Tým, že v prvej línii očkujeme zdravotníkov, poskytujeme im vysokú ochranu, čo v konečnom dôsledku umožní zachovať funkčnosť zdravotného systému, a to tak jeho ambulantnej, ako aj nemocničnej zložky.

Kedy po prvej dávke začína nastupovať imunitná odpoveď?

Niekde okolo 10. až 12. dňa. Vtedy si telo začne tvoriť protilátky, objavuje sa bunková imunita a v úvode, krátko po podaní vakcíny, sa rýchlo rozvíja reakcia aj nešpecifickej vrodenej imunity. Práve tá sa môže prejaviť zápalovou reakciou, bolesťou, prechodnou únavou, začervenaním, no je to dôležitá súčasť rozvoja efektívnej imunitnej odpovede. Táto úvodná zápalová odpoveď vám „zobudí“ imunitný systém a aktivuje jeho ďalšie zložky.

Ak človek ochorie medzi očkovaniami, kedy má ísť na druhú dávku?

V prvom rade, ak človek ochorel po prvej dávke medzi očkovaniami, išlo o ľudí, ktorí boli už krátko pred očkovaním infikovaní alebo sa krátko po prvej dávke stretli s vírusom. Teda ešte pred tým, než sa vyvinula ochranná imunitná odpoveď. Druhá dávka vakcíny sa u týchto jedincov má podať asi 14 dní po odznení ochorenia alebo podľa niektorých odporúčaní približne 28 dní od pozitivity PCR či antigénového testu.

Symptomatické ochorenie pri očkovaní môžeme hodnotiť ako možný prirodzený „booster“. Akokoľvek, určite treba podať následne aj druhú dávku, teda pokračovať ďalej v očkovaní. Ale ak sa človek necíti dobre, tak by som ju odložil a očkovanie realizoval až po úprave klinického stavu.

Vieme už, ako dlho vydrží imunita po očkovaní?

Zatiaľ máme dáta po piatich mesiacoch a môžeme povedať, že po tomto období žiadne varovné signály na slabnutie imunitnej odpovede nie sú.

To znie ako dobrá správa.

Je nádejná. Zatiaľ sú dáta, ktoré podporujú efektivitu očkovania v ochrane pred vznikom symptomatickej ťažkej infekcie. Ale prichádzajú už dáta, že to bude mať s veľkou pravdepodobnosťou účinok aj pred asymptomatickým prenosom. No asi stále tu bude časť zaočkovaných, ktorí budú mať tú smolu, že sa predsa len infikujú. Zaočkovanie veľkej časti populácie môže tak nepriamo poskytnúť ochranu aj tým, ktorí nemohli byť očkovaní alebo nedosiahli optimálnu imunitnú odpoveď a ochranu po očkovaní.

Je imunita v tomto prípade po očkovaní lepšia ako po prekonaní ochorenia?

Výsledky štúdií a klinických pozorovaní sú veľmi nádejné. V niektorých aspektoch sa dokonca takto navodená imunita javí byť účinnejšia v porovnaní s prekonaním infekcie. Jedna práca to už porovnávala a zistila, že keď ste päť mesiacov po očkovaní alebo ste prekonali infekciu, tak koncentrácia protilátok bola vyššia u očkovaných. To však nemusí hovoriť o všetkom. Aj po infekcii ostávajú pamäťové bunky, ktoré pri opätovnom kontakte s infekciou vytvoria ochranné protilátky v dostatočnom množstve.

Ako to myslíte?

Keď ste napríklad zaočkovaný a máte nízke protilátky alebo ste prekonali infekciu a mali ste protilátky, ktoré vám však klesli, pri ďalšom stretnutí s vírusom sa vám nanovo vytvoria. Treba však povedať aj to, že u niektorých pacientov dokonca žiadne protilátky v krvi po prekonaní ochorenia ani nenájdeme. Sú to najmä tí, čo mali mierny alebo bezpríznakový priebeh. V tejto skupine jedincov je postinfekčná imunitná ochrana neistá.

Prečítajte si tiež rady, ako bojovať s ochorením: Prekonali ste Covid-19 a obávate sa následkov?  Zdieľať

Samozrejme, aj po očkovaní budú koncentrácie protilátok určite klesať, to je jasné, ale ukazuje sa, že imunitná odpoveď po očkovaní je optimálna. Aj keď sa porovnávala funkčnosť protilátok, po očkovaní mali vyššiu neutralizačnú schopnosť ako po infekcii. Takže to je veľmi dobrý signál. A to zatiaľ platí aj pre zmutované vírusy.

Treba však tiež dodať, že pri covide stále nevieme, aká je ochranná hladina protilátok. Vakcíny sa však ukazujú byť v mnohých aspektoch lepšie práve z hľadiska tvorby ich dostatočného množstva. Akokoľvek, treba povedať, že aj medzi štúdiami a klinickými pozorovaniami sú rozdielne výsledky.

Inzercia

Tvoria sa rovnaké typy protilátok po prekonaní ochorenia aj po očkovaní?

Nie. Uvediem to na príklade merania protilátok triedy IgG – tie predstavujú dlhodobú ochranu – u pacienta, ktorý prekoná infekciu, a pacienta, ktorého zaočkujete. Pri oboch budete mať hodnotu 20. U zaočkovaného budete mať iba protilátky, ktoré sú proti S proteínu. Práve on sa javí ako kľúčový pri imunitnej odpovedi, preto je aj väčšina vakcín založená na ňom. Tieto protilátky sú vysoko afinitné a majú veľkú neutralizačnú schopnosť. Ale u toho, ktorý prekonal infekciu, pri rovnakej hodnote 20 môžete mať v tomto „čísle“ aj iné druhy protilátok.

Aké?

Napríklad proti nukleokapside alebo proti iným antigénom vírusu, ktoré vám znižujú reálny obsah tých neutralizujúcich protilátok. Lebo neutralizačné sú tie, ktoré sú proti S-proteínu, nie proti nukleokapside. Tie nie sú ochranné.

Opäť však zdôrazním, že hodnota protilátok v krvi je len číslo, a stále nevieme, aká hodnota vám poskytne stopercentnú ochranu. Preto nie je ani vhodné si opakovane kontrolovať koncentrácie protilátok proti koronavírusu a jeho antigénom s cieľom hodnotenia postinfekčnej imunitnej ochrany. Tieto vyšetrenia možno využiť najmä na potvrdenie prekonania infekcie v minulosti.  

Prečo protilátky po prekonaní ochorenia nemusia byť dostatočné?

Na rozdiel od očkovania sa po covidovej infekcii vytvárajú viaceré proteíny, ktoré môžu do istej miery „rozptyľovať“ pozornosť imunitného systému. Teda protilátky, ktoré sa vytvoria, sú viaceré také, ktoré vôbec nepotrebujete. Ani vás nechránia, ani nemajú nejaké pozitívne účinky, iba sa vytvoria. Čiže v konečnom dôsledku budete mať v celkovom objeme protilátok proti koronavírusu aj iné protilátky bez ochrannej funkcie, ktoré však možno využiť v diagnostike ochorenia a jeho prekonania.

Dynamika tvorby protilátok je pri covide často nepredvídateľná. Časť ľudí si nevytvorí protilátky vôbec, časť si ich vytvorí v opačnom poradí, ako by sme čakali, u časti nájdete protilátky skoré (trieda IgM) aj neskoré (trieda IgG), u niektorých sa rovno objavia len protilátky neskoré, triedy IgG. Tak, ako je klinický obraz tohto ochorenia veľmi pestrý a variabilný, je to aj pri laboratórnych nálezoch.

Ale dodávam, že podstatná časť ľudí aj po prekonaní ochorenia ostáva chránená. Aj keď nemajú protilátky a klesnú im, tak pri opätovnom kontakte s vírusom sa vytvorí protilátková robustná odpoveď a zaktivuje sa bunková imunita, ktorá človeka ochráni.

Doteraz sme sa držali úzu, že človek, ktorý s príznakmi prekonal ochorenie, by mal mať 90 dní po ňom imunitu. Platí to?

Práce opisujúce dĺžku imunity sú rôzne. Takmer sto percent pacientov je naozaj chránených počas troch mesiacov. Niektoré práce naznačujú, že človek by mohol byť chránený až päť mesiacov. Minimálne je však chránený počas tohto obdobia pred príznakovým ochorením.

Existujú aj práce, ktoré hovorili až o ôsmich mesiacoch. Iné štúdie zas naznačujú, že imunita po šiestich mesiacoch je stále prítomná, no nie je už dostatočne protektívna a človek sa môže opäť reinfikovať. Záverov je teda viacero a musíme si ešte počkať na konzistentnejšie dáta.

Ako si vysvetľujete sporadické prípady tých, ktorí sa opätovne nakazili skôr ako po troch mesiacoch od prvej infekcie? Išlo o doznievanie ochorenia?

Tam je dôležité, či bola prvá infekcia symptomatická alebo asymptomatická. Ak bola asymptomatická, tak nejde o reinfekciu. Za ňu sa pokladá opätovný záchyt za 90 dní a neskôr. Ak bola prvá infekcia symptomatická, za reinfekciu sa považuje opätovný záchyt po približne 45 dňoch. Mala by tam byť však aj genetická zmena vo víruse, čo sa dnes len postupne vyšetruje a hodnotí, najmä v súvislosti s príchodom rôznych variantov a mutovaných kmeňov koronavírusu. Preto sa skôr domnievame, že asi to bude reinfekcia.

Nie je však zodpovedané, či u vás infekcia tlie. Hoci zatiaľ sa to veľmi neukazuje, možno bude mať niekto chronickú infekciu, ktorá sa opäť prejaví. Žiaľ, jednoznačná odpoveď na to zatiaľ nie je.

Nemôže k reinfekcii dôjsť aj vďaka rezervoáru koronavírusu v tele, ktorý by sa mohol nachádzať napríklad v dýchacom či tráviacom trakte?

Jedna z možností reinfekcie môže byť aj takáto, ale neviem sa k tomu jasne vyjadriť. Teoreticky to však možné je. Skôr to však podľa mňa môže byť zapríčinené tým, že na základe genetických daností u jedinca po prekonaní ochorenia nevzniká dostatočná protektívna ochrana a proste sa reinfikuje. Väčšinou majú však reinfekcie miernejší priebeh, len málokedy majú ťažší priebeh.

Keď sme sa rozprávali naposledy, kontrolované premorenie mladej nerizikovej populácie ste pokladali za jednu z možností, ako spomaliť šírenie vírusu. Rovnako ste neboli veľmi kritický voči švédskemu modelu, hoci ste dodali, že si ho na Slovensku nemôžeme dovoliť. Nedávno však v časopise Science publikovali údaje z brazílskeho mesta Manaus, kde napriek tomu, že si ochorením prešlo už 76 percent obyvateľstva, šírenie vírusu sa nezastavilo, čo hrá v jasný neprospech premorenia populácie. Ako sa na to v tomto svetle spätne pozeráte?

Táto práca je dôležitým argumentom, že premorovanie pri ochorení Covid-19 nie je správna cesta. Existuje veľa premenných, ktoré pri tom hrajú úlohu, no predstavujú pre jednotlivcov aj pre spoločnosť veľké riziko. Aj spomínaná štúdia ukazuje, že ani premorenie 75 percent populácie nestačí. Imunitná odpoveď po bežnej infekcii nie je univerzálna a vôbec nie optimálna u každého.

Navyše je „premorovanie“ spojené s rizikom, že stratíte starých, zraniteľných a polymorbídnych ľudí, skolabuje zdravotnícky systém, ale hlavne nezabránite šíreniu nákazy v komunite.

Keby ste mali istotu, že keď sa nainfikuje 75 percent populácie a všetci budú mať výborné protilátky a bunkovú imunitu, tak by to mohlo teoreticky fungovať. Vtedy by sa dalo o tom uvažovať. Ale takto nie. Toto sú však dobré dáta preto, aby sa očkovalo. Som stále viac presvedčený, že iná cesta ako očkovanie, okrem ostatných nástrojov boja s pandémiou, tu zjavne nebude.

Nie je to tiež dôkazom toho, že na zastavenie šírenia vírusu v populácii bude potrebné zaočkovať výrazne viac ako 75 percent populácie?

Opäť na to existujú rôzne predikčné matematické modely, ktoré ukázali, že to číslo má byť aspoň 60 – 65 %. Aj tu je veľa premenných a modifikujúcich faktorov – účinnosť vakcíny, plná očkovacia schéma u očkovaných jedincov, charakter a komplexnosť imunitnej odpovede po očkovaní, ale nemožno vylúčiť ani vplyv genofondu danej populácie či etnika. Je dôležité dáta monitorovať. Výsledky z Izraela, ktorý je lídrom v objeme očkovania, sú však veľmi nádejné.

Premorovanie sa ukazuje aj ako nesprávna cesta z pohľadu mutovania vírusu. Čím viac sa vírus šíri, tým väčšia je pravdepodobnosť, že zásadnejšie zmutuje. V poslednom čase sme zaznamenali už viaceré mutácie. Je tu tak aj legitímna obava, že vírus sa v blízkej budúcnosti natoľko zmení, že imunita získaná po prekonaní covidu, prípadne po očkovaní, nebude proti nemu účinná.

Doterajšie skúsenosti a výsledky pozorovaní a štúdií neukazujú, že by sme mali mať veľké obavy. Zmeny v štruktúre S-proteínu nie sú zatiaľ dramatické. Funkčné sú aj neutralizačné protilátky po očkovaní, ako aj infekcii, ktoré vedia vírus stále rozpoznať.

Treba však pripomenúť, že každý vírus, ktorý sa šíri v populácii kvapôčkovou infekciou, má prirodzený výskyt mutácie. Potrebuje mutáciami zvýšiť svoju infekciozitu, nie patogenitu. Nepotrebuje, aby závažnejšie poznačil či rýchlejšie usmrtil človeka. Môže sa však stať to, že toto ochorenie v istom okamihu bude pripomínať chrípku, ktorej vírusy sa z roka na rok menia v antigéne.

Keby sa však vírus naozaj zmenil tak, že vyvolá nejakú novú vlnu pandémie, mRNA vakcína by sa mala pomerne rýchlo uspôsobiť, či už zmenou poradia nukleotidov, alebo výslednou štruktúrou S proteínu. Ale netreba vyrábať paniku. Viaceré štúdie len potvrdzujú, že nové mutácie nespôsobujú závažnejší priebeh, hoci sú oveľa infekčnejšie. Akokoľvek, aj k tejto problematike treba pristupovať s rešpektom.

Napriek tomu si myslíte, že túto pandémiu by sme dokázali vyriešiť jedným kolom vakcinácie? Nebude potrebné preočkovanie?

Po skúsenostiach z prvej vlny by som bol veľmi opatrný s nejakými hrdinskými predpoveďami, ale stále verím, že to takto bude. Nemyslím si však, žeby bolo potrebné preočkovanie, minimálne nie touto istou vakcínou. Či to však bude už nejaká modifikovaná vakcína, ako sa bude koronavírus postupne meniť, to zatiaľ nikto s určitosťou povedať nevie.

Bez očkovania to však asi nedáme. Hoci aj ono má svoje limity a nie je spásou pre všetkých, keďže optimálnu odpoveď po ňom si nemusí vyvinúť každý. Ale práve preto by sa mala zaočkovať čo najväčšia časť populácie.

Čo liečba? V poslednom čase sa objavilo viacero správ o liekoch, ktoré by v rámci terapie mohli pomôcť. Štúdia kanadských lekárov ukázala vysokú účinnosť lieku kolchicín, pri ktorom sa riziko úmrtia znižuje o 44 percent. Používate ho?

Kolchicín je starý liek, ktorý sa používa vo viacerých indikáciách spojených s nadmernou zápalovou odpoveďou. Dlhé roky sa využíva v reumatológii, kardiológii, ale aj v imunológii. Na základe mechanizmu účinku možno predpokladať, že efekt pri nadmernej zápalovej odpovedi pri covide by mohol byť. Ale tu treba hneď zdôrazniť, že nebol potvrdený preventívny účinok tohto lieku. Na druhej strane, viaceré práce sa venujú jeho možnému použitiu v rôznych štádiách covidu.

Asi najviac je skloňovaná štúdia COLCORONA, ktorá ukázala, že nasadenie tohto lieku v skorom štádiu ochorenia znižuje riziko progresie ochorenia, znižuje smrtnosť, ako aj riziko hospitalizácií. Tieto výsledky sú nádejné. Z vlastných skúseností chcem len podotknúť, že ide o liek s relatívne úzkym terapeutickým oknom, čo znamená, že u pomerne veľkej skupiny pacientov sa objavujú nežiaduce účinky vyplývajúce z toxicity lieku už pri nízkych dávkach, na čo treba myslieť pri jeho použití pri covide.

S týmto liekom sa stretávam v liečbe niektorých zriedkavých vrodených foriem periodických horúčok, pri ktorých nemáme inú alternatívu liečby. Preto mám obavy, že pri zvýšení záujmu o kolchicín nebude tento liek dostupný pre týchto pacientov, ktorí inú možnosť liečby nemajú.

Ministerstvo zdravotníctva tiež vydalo povolenie na terapeutické použitie neregistrovaného lieku ivermektín. Aký je váš názor na tento liek?

Opäť zopakujem podobné stanovisko ako pri kolchicíne. Každý z nás bude rád, ak sa nájde lacný a efektívny liek na perorálne použitie pre rôzne fázy ochorenia Covid-19. Ivermektín je naozaj v centre pozornosti. Má viaceré opísané mechanizmy účinku vrátane potenciálu v liečbe a možno aj prevencii covidu. Ide o antiparazitikum, často používané aj vo veterinárnej medicíne.

Viaceré práce aj klinické pozorovania s ivermektínom u pacientov s covidom ukázali zníženie vírusovej nálože, zastavenie progresie ochorenia, ako aj zníženie letality. No na druhej strane, väčšina z týchto prác má nízku kvalitu a čakajú sa výsledky randomizovaných kontrolných štúdií. Preto by som bol napriek viacerým nádejným správam aj tu opatrný, aby sa nezopakovalo nadšenie a následne sklamanie ako pri iných liekoch, napr. hydroxychlorochíne.

Pripúšťate, že by mohol byť účinný aspoň vo včasnom štádiu ochorenia?

Jedno pravidlo pri liečbe vírusových infekcií je univerzálne. Pri všetkých vírusových infekciách platí, že čím skôr podáte liečbu, tým bude mať lepší efekt. To sa ukazuje okrem iného aj pri remdesivire. Následne to môže platiť aj pre ivermektín, ale aj pre akýkoľvek iný liek. Ak má liek fungovať, tak najmä pri skorej aplikácii.

Určite každý z nás privíta liek, ktorý by mal veľkú účinnosť a bol by použiteľný aj v bežnej ambulantnej praxi, čo by v konečnom dôsledku malo aj pozitívny dosah na zníženie záťaže nemocníc. Veľké nádeje sa vkladajú do viacerých vitamínov a prírodných imunomodulačných prípravkov, hoci štúdie s jasnými závermi neexistujú.

To však neznamená, že nemusia mať dané prípravky žiadny efekt. Už len zlepšenie fungovania imunitného systému môže pomôcť následne lepšie zvládnuť ochorenie.  

Nemecko začne ako prvé v Európe používať experimentálny prípravok, ktorým sa liečil aj bývalý americký prezident Donald Trump. Ide o takzvané kokteily s monoklonálnymi protilátkami. Tomu dávate nejakú šancu?

Monoklonálne protilátky sa dnes používajú snáď vo všetkých medicínskych odboroch, najmä v liečbe rôznych imunitne podmienených ochorení. Ide o finančne veľmi náročnú liečbu so zložitou technológiou výroby. Tieto lieky sa podávajú vnútrožilovo. Na jednej strane sa skúšalo preventívne použitie s dobrým účinkom, problémom však je už spomínaná vysoká cena.

Na druhej strane, americká FDA schválila niektoré druhy monoklonálnych protilátok so zložitými názvami (casirivimab, imdevimab a bamlanivimab) pre liečbu skorších štádií ochorenia covid. Výsledky štúdií sú zaujímavé, hoci neviem, či nebude cena limitujúca pre ich použitie.

Už vieme, čo je za ťažším priebehom ochorenia u niektorých pacientov?

Stále zisťujeme, ktorý marker je ten, o ktorom vieme, že keď ho má pacient vysoký alebo nízky a keď následne podáme nejakú formu liečby, tak zvrátime negatívny priebeh. Skúma sa, či za tým nie je genetická vrodená porucha, čo by mohla byť jedna z odpovedí najmä pre závažný priebeh covidu u mladších jedincov. Máme časť pacientov, pri ktorých to ochorenie ide svojou cestou a môžete robiť doslova čokoľvek a nezvrátite to. Pritom nie som fatalista.

Bola práca, ktorá skúmala, čo by mohlo byť za pacientmi, ktorí mali ťažký a rýchlejší priebeh a autori zistili, že pacienti mali vytvorené protilátky proti interferónom (proteín nešpecifickej imunity pôsobiaci v protivírusovej obrane, pozn. red.). V podstate mali vlastné neutralizujúce autoprotilátky viažuce interferóny, ktoré by vás mali chrániť proti vírusu a ktoré predstavujú dôležitú imunitnú odpoveď v úvode vzniku infekcie. To je pre mňa veľmi zaujímavé.

V tomto sa ukazuje, aké je to ochorenie zvláštne, ešte aj váš imunitný systém môže byť doslova proti vám. To, čo vás má chrániť, robí úplný opak. Čiže za komplikovaným priebehom ochorenia, ako aj rizikom jeho získania bude kombinácia genetických faktorov a faktorov vnútorného prostredia, najmä zo strany imunitného systému.

Stále vravím, že ide o veľmi zvláštne chorenie. Nepoznám žiadne podobné, ktoré by malo taký variabilný priebeh aj z hľadiska jednotlivých pacientov v rovnakých vekových kategóriách, aj z hľadiska rozdielnych vekových kategórií. Dnes vieme, že smrtiaca kombinácia je vysoký vek, cukrovka, hypertenzia a obezita. To je naozaj väčšina tých pacientov, ktorí mali ťažký priebeh alebo zomierali.

Odporúčame