Imunológ Jeseňák V Česku sa možno premoria skôr, než príde vakcína, no my si to nemôžeme dovoliť

Slovensko čaká celoplošné testovanie. Samotné testovanie môže pomôcť odhaliť množstvo infikovaných v populácii. Pre prekonanie ochorenia, ktoré spôsobuje nový koronavírus, sa však ako kľúčová ukazuje práve imunita. Miloš Jeseňák v rozhovore vysvetľuje, prečo imunitná odpoveď poškodzuje organizmus človeka viac ako samotná infekcia a na akom princípe funguje. 

Tiež hovorí, aká je pravdepodobnosť, že po prekonaní Covidu-19 sa človek znova nakazí, kedy príde vakcína i to, prečo kontrolované premorenie mladej nerizikovej populácie je jednou z možností, ako spomaliť šírenie vírusu. 

Miloš Jeseňák je imunológ so zameraním na zriedkavé choroby imunity detí a dospelých a profesorom na Jesseniovej lekárskej fakulte v Martine. Pôsobí tiež ako primár na oddelení klinickej imunológie a alergológie v martinskej univerzitnej nemocnici a tiež ako vedúci Centra pre vrodené poruchy imunity a periodické horúčky. 

Ako hodnotíte súčasnú situáciu?

Vzhľadom na to, že sa hýbem v nemocnici, ktorá už siaha na svoje kapacitné limity, ju vnímam ako veľmi vážnu a dramatickú. Nehovoriac o vážnosti mentálneho a negatívneho nastavenia spoločnosti. Odpor voči zavádzaniu opatrení, ktoré sú naozaj obmedzujúce, no v súčasnosti nevyhnutné, beriem ako veľmi neodôvodnený. A o to viac ma mrzia veľmi nešťastné mediálne vyjadrenia mojich kolegov, ktorí nie sú v kontakte s covidovými pacientmi, no ich relativizovanie následne zbytočne vyvoláva v ľuďoch medicínsku schizofréniu.

Je jasné, že všetci sme z pandémie už unavení, a je tiež normálne, že nesúhlasíme so všetkými opatreniami. Aj ja by som si vedel niektoré opatrenia predstaviť inak, ale nenesiem za ne tú obrovskú zodpovednosť, takže ich nebudem komentovať, ale dodržiavať. Pacienti, ktorých dnes vidím v nemocniciach, však nie sú o nič menej závažní ako tí, ktorých som mal možnosť vidieť v prvej vlne. Až na to, že dnes ich je podstatne viac, preto bolo už načase zakročiť.

Čím si vysvetľujete relativizovanie tohto typu ochorenia, ktoré prichádza aj z lekárskeho prostredia?

Nechcem nijako hodnotiť odbornosť, presvedčenie a názory týchto lekárov. Nárast pacientov je však evidentný. Nemyslím tým nárast pozitívne testovaných pacientov, ale počet klinicky príznakových pacientov, ktorí vyžadujú hospitalizáciu a nezriedka aj intenzívnu starostlivosť. V tejto súvislosti musí každý racionálny lekár uznať, že ochorenie nesie aj svoje vážne príznaky a komplikácie.

Ja som si svoj názor na covid-19 urobil nielen na základe publikácií a článkov, ale aj na základe osobných skúseností s týmto ochorením v našej praxi. Hoci ochorenie nemá dramatický priebeh u každého, hovoriť, že ide o banálne ochorenie, určite nie je na mieste. Ako imunológ vstupujem do liečby našich pacientov v nemocnici a následne sa o ich stav starám aj ambulantne, takže vidím tiež neskoršie následky Covidu-19.

S akými dlhodobými následkami Covidu-19 sa najčastejšie stretávate?

Ide najmä o únavový syndróm a svalové bolesti, dýchavičnosť, pacienti nevedia prejsť väčšie vzdialenosti. Sú to následky, ktoré výrazne obmedzujú človeka v jeho fungovaní.  Problematické budú zrejme aj neskoré následky Covidu-19. O čom sa zatiaľ málo hovorí, je napríklad pľúcna fibróza. Ukazuje sa, že u časti pacientov po prekonaní ochorenia ostanú pľúca také zmenené a poškodené, že pacient ostane chronicky chorý na následky Covidu.

Faktom však je, že úmrtnosť na toto ochorenie nie je taká vysoká. Aj preto si mnohí myslia, že momentálne nastavenie časti spoločnosti zbytočne vyvoláva paniku.

Percentuálna úmrtnosť naozaj nie je vysoká a aj vďaka masívnejšiemu testovaniu ďalej klesá, pričom som presvedčený o tom, že keby sa urobili rozsiahle epidemiologické štúdie na veľkých populáciách, bola by ešte výrazne nižšia. Pripomínam však, že nijako to v konečnom dôsledku nezľahčuje závažnosť tohto ochorenia. Ale ani prehnaná panika nie je správna. Sám som videl, čo oznámenie o pozitivite na Covid-19 s ľuďmi robí. Tomu sa tiež treba vyhnúť.

Ako sa v tomto kontexte pozeráte na plán plošného testovania antigénovými testami? Kritici poukazujú na nedostatočnú spoľahlivosť tohto typu testov, ale i logistické či personálne zabezpečenie celej operácie, ktorá môže v prípade objavenia tisícok pozitívne testovaných zvýšiť tlak na nemocnice?

Ako lekár – klinik, ale aj vedec mám na to svoj názor, najmä z pohľadu technickej realizácie a následných výstupov. Nech je to akokoľvek, budem čakať, ako sa vyriešia mnohé z otázok súvisiacich s týmto programom a aké očakávania sa aj reálne naplnia po jeho zrealizovaní.

Z viacerých aspektov, ktoré sú zrejmé hneď od začiatku tohto projektu, mám isté obavy a mám voči nim rešpekt. Tieto testy majú podľa výrobcu deklarovanú relatívne dobrú spoľahlivosť, uvidíme, ako to bude v reálnej praxi na veľkom počte testovaných jedincov.

Spomenuli ste tiež, že ako imunológ upravujete pacientom liečbu. Aká je vaša úloha v nemocničnom tíme?

Dominantne liečbu stále manažujú najmä infektológovia a pneumológovia, prípadne lekári intenzívnej medicíny, ktorí majú k ochoreniu najbližšie a denne sa starajú o týchto pacientov.

My ako imunológovia dopĺňame predovšetkým základnú liečbu a snažíme sa ju optimalizovať tak, aby bola čo najúčinnejšia. A to aj na základe pravidelného vyšetrovania veľmi širokého imunitného profilu. Vieme tak podľa niektorých parametrov z laboratórneho obrazu lepšie predikovať, ktorý pacient je vysoko rizikový a jeho stav sa môže ešte zhoršiť či, naopak, ktorý pacient sa s veľkou pravdepodobnosťou zotaví.

Takéto zapojenie imunológov do liečby zrejme nie je v iných nemocniciach na Slovensku štandardom, alebo sa mýlim?

Takto komplexne sme zapojení do manažmentu starostlivosti o pacienta zrejme len v martinskej nemocnici. Sme naozaj plnohodnotnou súčasťou tímu lekárov a naše postavenie v ňom všetci rešpektujú. A musím povedať, že mnohé nemocnice sa nám tiež ozývajú a prosia o radu. Dosť ma „pobavilo“, keď nás niektorí zdravotníci v úvode pandémie označili ako špecializáciu, ktorej sa toto ochorenie netýka.

Je chybou, že imunológovia, ale napokon ani pneumológovia, stále nie sú súčasťou konzília odborníkov, pretože toto ochorenie s našou profesiou veľmi súvisí. V dnešnej medicíne je potrebné mať rešpekt voči každej špecializácii. V prípade Covid-19 ide obzvlášť o tímovú prácu v prospech pacienta.

Imunita je v súvislosti s ochorením Covid-19 naozaj veľmi dôležitým faktorom, pretože je to práve prehnaná imunitná odpoveď, ktorá môže poškodiť organizmus oveľa viac než pôvodná infekcia, či dokonca spôsobiť smrť človeka. Prečo je to tak?

Najprv treba povedať, že ochorenie sa aktuálne považuje za trojfázové. V prvej fáze ide o klasickú respiračnú virózu, máte teplotu, cítite sa slabší, kašlete, soplíte, bolí vás hlava, prípadne stratíte čuch a chuť, čo je typický európsky príznak. V druhej fáze sa zhoršujú pľúcne príznaky, ťažko sa vám dýcha, potrebujete kyslík a nasleduje tretie štádium, keď vám zlyhávajú pľúca i ostatné orgánové systémy a potrebujete pľúcnu ventiláciu.

Na tomto ochorení je naozaj veľmi zaujímavé, že v úvode musíte drasticky zasiahnuť z hľadiska podpory a mobilizácie obrany imunitných mechanizmov, no keď sa človek dostane do tretieho štádia, objaví sa robustná masívna zápalová odpoveď imunitného systému, ktorú musíte, naopak, tlmiť.

Čím ju tlmíte?

Okrem overených kortikoidov skúšame rôzne lieky, ktoré sa využívajú pri liečbe reumatických ochorení, kde tiež musíte tlmiť nadmerný zápal. Ale siahame aj po rôznych biologických liekoch či imunosupresívach. Cieľom je hlavne brzdiť imunitnú odpoveď, aby nebola taká rýchla, že vám pacient odíde pred očami.

Lebo keď sa stav pacienta začne zhoršovať, zrúti sa v priebehu pár hodín. Nie je to ako v iných prípadoch, že sa na neho chodíte pozerať týždeň a stav sa mu zo dňa na deň zhoršuje. Ide o dramatické zhoršenie v priebehu pár hodín.

Reprofoto –Slovenský pacient

Hovoríte, že najprv treba imunitu posilňovať, no paradoxne v čase najväčšieho zápalu ju musíte brzdiť. Prečo ochorenie prebieha práve týmto spôsobom?

Ukazuje sa, že imunitné bunky sú v počiatočnom štádiu akoby paralyzované. Hoci sú prítomné v tele, nevedia, ako majú fungovať. V tretej fáze sa však až príliš spamätajú, začnú masovo tvoriť rôzne zápalové mediátory, poškodzovať cievy, pľúcny parenchým (časť pľúc, kde prebieha výmena plynov medzi krvou a vonkajším prostredím, pozn. red.), a preto je práve v tretej fáze potrebné imunitný systém tlmiť, aby u pacienta nedošlo k totálnemu poškodeniu orgánov či následnej smrti.

To, že sme spočiatku nevedeli, ako imunitný systém funguje a reaguje pri tomto ochorení, bol v rámci liečby najväčší problém. Najprv sme sa zameriavali na rôzne antivirotiká, skúšali sa rôzne typy liečiv, či už na chrípku, alebo HIV, no nič sa neosvedčilo. Postupne sme však začali chápať, ako ochorenie prebieha, aké má fázy a ako sa počas nich mení imunitná odpoveď.

Čo aktivuje až takú masívnu imunitnú odpoveď a prečo sa vlastne náš organizmus tak agresívne búri voči tomuto ochoreniu?

S veľkou pravdepodobnosťou vírus aktivuje imunitný systém cez viaceré receptory, vstupuje do viacerých buniek, čo v konečnom dôsledku vedie k aktivácii množstva mechanizmov a k nadmernej zápalovej odpovedi.

Ukazuje sa však, že úlohu v agresivite imunitnej reakcie zohrávajú viaceré faktory. Svoju rolu hrá určite aj genetika. V prípade covidu sa predpokladá, že tak ako genetika určuje zvýšené riziko ochorenia, a to nielen podľa toho, či človek trpí na diabetes alebo obezitu, ale tiež preto, že stretnutie s týmto vírusom spustí vždy v rámci istého typu ľudí robustnú imunitnú odpoveď. Ich imunitný systém sa pri tomto ochorení rozhodne reagovať masívne, teda nie ochranne, ale poškodzujúco.

Prečo?

Podľa niektorých štúdií za to môže rozdiel v HLA antigénoch, čo sú špecifické typy receptorov na povrchu našich imunitných buniek. Tie zodpovedajú za spôsob, akým je antigén prezentovaný imunitnému systému. Keď v tele nosíte isté podtypy týchto receptorov, prezentácia koronavírusového antigénu bude veľmi nesprávna a imunitná odpoveď tak organizmus poškodí.

Sú však medzi nami aj tí šťastnejší, u ktorých prezentácia koronavírusu imunitnému systému je správna. Vyvinie sa im tak dobrá ochranná imunita, čo je dôsledkom veľmi miernych či žiadnych príznakov ochorenia.

Takže je za tým práve imunita, že niektorí, hoci žijú v spoločnej domácnosti, sa nenakazia, no iní majú na rozdiel od nich veľmi ťažký priebeh?

Áno, pravdepodobne je to tak. Ten charakter a promptnosť imunitnej odpovede zrejme hrá veľkú rolu v tom, kto po stretnutí s vírusom bude mať príznaky, kto ich mať nebude alebo či vírus telo akoby odbije. Rovnako ak je človek pozitívny a bezpríznakový, zrejme za to môžeme vďačiť hlavne svojej slizničnej imunite.

Na druhej strane, v tomto prípade netreba zabúdať ani na detekčnú citlivosť PCR testov. Môže byť za tým aj to, že pacient je testovaný ako negatívny, len nemal dostatočne veľkú vírusovú nálož na to, aby bol označený za pozitívneho.

Treba však povedať, že koronavírus SARS-Cov-2 si tiež vyberá iný typ receptorov, ako používajú iné respiračné vírusy. V tomto prípade ide o receptor ACE2, čo spôsobuje aj rozdiel medzi pohlaviami v rámci ochorenia. Muži majú totiž tohto receptora viac ako ženy, a preto sú podľa štúdií rizikovejší. Deti zas nemajú tak veľa tohto receptora v dýchacích cestách, preto tiež nemajú zväčša také ťažké prejavy ochorenia.

Všeobecne pracuje ľudská imunita dvoma spôsobmi. Vírus môžu zlikvidovať protilátky alebo pamäťové bunky. Z viacerých štúdií už vieme, že vo väčšine prípadov zaúčinkuje bunková imunita, ale len malé percento ľudí si vytvára protilátky po prekonaní ochorenia. Čo je za tým?

Je naozaj pravda, že mnohé respiračné virózy vieme diagnostikovať práve na základe protilátok. Pri tomto víruse to však celkom nefunguje. U časti pacientov sa nevytvárajú prvé protilátky pri stretnutí s vírusom a dokonca ani po prekonaní infekcie. Nenájdete ich ani pri laboratórnom vyšetrení.

My tak teraz nevieme povedať, či sú títo pacienti proti vírusu chránení. Preto sa ukazuje, že bunková imunitná odpoveď je dôležitejšia a v tomto smere naozaj kľúčová, aby nedošlo k reinfekcii.

Akú rolu teda hrajú protilátky, ak podstatná je práve bunková odpoveď?

To je pomerne zložitá imunologická téma. Pri laboratórnom testovaní zatiaľ nevieme povedať, aké protilátky sme namerali. To, či sú ochranné, teda likvidujúce podnet, neutralizujúce, nečinné alebo potenciálne pre človeka ohrozujúce.

Protilátky sú určite dôležitou súčasťou imunitnej odpovede, ale diagnosticky ich zatiaľ nevieme dobre uchopiť. Paradoxne sa však pri tomto koronavíruse ukazuje, čo bolo opísané už aj pri MERSe, teda že sa môžu vytvoriť protilátky, ktoré dokonca pri reinfekcii človeka môžu ešte zhoršovať priebeh infekcie.

Takže súčasné protilátkové testy možno pokladať za zbytočné?

Do istej miery áno. Je fajn, keď sa využívajú pri diagnostickej neistote, ale stále platí, že sú len doplnkové k PCR a antigénovým testom. Nie je na škodu zistiť, koľko populácie bolo premorenej. Na to však potrebujeme kvalitné testy na základe protilátok, ktoré nemáme. Preto by nás malo dominantne zaujímať, kto je infikovaný, a ešte viac, kto je chorý a môže vírus šíriť ďalej. Okrem toho nie je podľa mňa vhodné používať protilátkové testy ani na vyšetrovanie celej populácie, pretože môžeme dostať veľmi zavádzajúce výsledky.

Ako to myslíte?

Ukazuje sa, že sme premorení aj inými typmi koronavírusov. A časť týchto protilátkových testov zachytáva skrížene reagujúce protilátky, čo je falošná pozitivita. Človek nemusel mať žiadne príznaky ani nemusel prekonať Covid, a odrazu vám niekto urobí protilátkový test a nájdu vám ich, čo však nemusí znamenať, že ste ochorenie prekonali.

Ak človek bežne prekonáva koronavírusové ochorenia, či už nádchy, alebo črevné virózy, nemalo by to byť v prípade stretnutia nášho organizmu s novým koronavírusom pre našu imunitu výhodou?

Jedna z teórií o tom, prečo sú deti menej postihnuté koronavírusom okrem toho, že majú menej ACE2 receptorov, hovorí, že sú koronavírusovými infekciami doslova premorené. Predpokladá sa, že v ich prípade hrá úlohu istá súťaživosť koronavírusov, ktoré ich kolonizujú s týmto novým koronavírusom, ktorý je v dýchacích cestách.

Aj starší ľudia majú koronavírusové infekcie, no nie sú u nich také časté ako u detí. Nehovoriac o tom, že deti majú špecifickú imunitnú odpoveď, inú reguláciu zápalovej kaskády a v ich prospech hrajú aj iné vlastnosti dýchacích ciest. Preto u dospelých sú príznaky častejšie a neraz závažnejšie.

V prípade dospelých ľudí zaznievajú aj teórie, že ten, kto prekonal v minulosti silnú chrípku, lepšie znesie Covid-19. Môže byť na tom niečo?

Podľa mojich vedomostí nie je žiaden predpoklad, že je to naozaj pravda. Nemyslím si, že prekonanie chrípky je zárukou toho, že Covid človek už nedostane či zvládne lepšie. Práveže si myslím, že človek, ktorý prekonal chrípku, má väčšie riziko, že koronavírus bude mať u neho závažnejší priebeh.

Chrípka funguje iným mechanizmom, aktivuje iný typ receptorov, hoci na niektorých sa spája spolu s koronavírusom. Môžem však potvrdiť, že kto chrípku raz prekoná, ten na ňu nezabudne. Ide o naozaj veľmi závažné ochorenie, ktoré vie človeka odrovnať na týždne.

Rovnako nevieme zatiaľ presvedčivo povedať, čo sa stane, keď človek dostanete chrípku a Covid-19 naraz. Podľa mňa imunitná odpoveď bude ešte robustnejšia, ale zatiaľ na to nevieme odpovedať, keďže sme sa tomu na jar vďaka skorej izolácii vyhli. Vítam však, že bol tento rok veľký záujem o očkovanie proti chrípke. Bohužiaľ, vakcíny už nie sú. Ten, kto ju ešte zoženie, je naozaj šťastlivec.

Aké je dnes riziko, že sa covidoví pacienti reinfikujú? Vieme to už nejako vyčísliť?

Ukazuje sa, že sa niekto môže reinfikovať, no stále nevieme celkom povedať, kto to bude. Už vieme, že to vo veľkej miere nebude súvisieť s tým, či má alebo nemá protilátky, ale gro bude súvisieť s bunkovou imunitou. Testy na vyšetrenie bunkovej imunity po Covide sú však relatívne náročné, zdĺhavé a nie sú v bežných laboratóriách dostupné. Takže v tomto smere sa aj kvôli ďalším premenným zatiaľ nehýbeme.

Čo sa však týka správ o reinfikovaných pacientoch, je stále otázkou, či ide o reinfekciu alebo len reaktiváciu infekcie, ktorá sa na istý čas dostala pod detekčný limit a odrazu sa to u nich opäť prelomilo. Toto zatiaľ nevieme. Ale malá časť pacientov bude mať určite riziko reinfekcie, čo sa potvrdilo aj pri SARSe a MERSe. Mechanizmy novej „vyboostrovanej“ verzie koronavírusu sú naozaj veľmi prešpekulované. Nehovoriac o pomerne unikátnej kombinácii infekciozity, patogenity a invazivity.

V súvislosti s touto témou vyšla štúdia v časopise The Lancet, podľa ktorej je možné nakaziť sa novým druhom koronavírusu viackrát a opätovná nákaza môže mať dokonca ešte ťažší priebeh. Daná štúdia hovorí o prípade 25-ročného Američana. Známy je však aj prípad z Hongkongu, kde pri reinfekcii pacient ochorenie zvládal lepšie.

Zatiaľ je ešte predčasné vytvárať veľké závery. Príbeh tohto Američana je spojený najmä s protilátkami, ktoré ešte viac zosilňujú patogénny charakter vírusu, o čom som už hovoril. Preto by som bol v tomto kontexte veľmi opatrný aj pri používaní krvnej plazmy od vyliečených ľudí na liečenie chorých pacientov. Časť pacientov môže byť v riziku práve pre tieto protilátky, hoci veľkej časti pacientov to môže nepochybne pomôcť.

Takže ani tí, čo prekonali Covid-19, si nemôžu byť celkom istí, že ho už nedostanú?

Stopercentne sa to povedať nedá, stále je to veštenie z gule, ale s veľkou pravdepodobnosťou, ak ste mali výrazné príznaky a ochorenie ste prekonali, zrejme vďaka bunkovej imunite budete chránený. Stále však môžete mať smolu, že budete jeden z mála, ktorý sa môže reinfikovať.

Ochorenie je tu veľmi krátko, no je tu silný predpoklad, že väčšina populácie, ktorá ho symptomaticky prekoná, sa asi nereinfikuje. Ale stále je tam to „asi“. Uvidíme, ako sa bude vírus vyvíjať v priebehu rokov. Typický laboratórny vzorec, ktorý sa používa pri diagnostike infekčných ochorení, tu chýba.

Je v prípade Covid-19 v rámci imunitnej pamäti aj kvôli nedostatočnej tvorbe protilátok účinnejšie prekonať ochorenie než samotná vakcinácia?

V prípade iných ochorení je pravda, že prekonanie infekcie vám zaručí dlhotrvajúcu imunitu, ale pri veľmi závažných ochoreniach sa tej imunity ani nedožijete. V tomto prípade sa stále definitívne nevie, ako to bude s reinfekciou a či po prekonaní bude mať človek dlhotrvajúcu imunitu, takže je to čisté filozofovanie.

Foto – Archív M. J.

Ale v súvislosti s rizikom, že niektoré skupiny môžu mať veľmi ťažký priebeh, to hrá v prospech vakcinácie, aj keby mala zabezpečiť len ročnú imunitu, čo stále nevieme. No v tomto smere by to hlavne zabrzdilo šírenie. Zatiaľ sa však ukazuje, že vírus sa zásadne nemení v priebehu času, takže predpovede, že každý rok budeme mať iný typ koronavírusu, sa zatiaľ nenapĺňajú.

To hrá v prospech vakcíny.

Áno, nahráva to tomu, že vakcíny, ktoré sú práve vo vývoji, budú s veľkou pravdepodobnosťou efektívne a modifikácia z roka na rok, ako je to pri chrípke, nebude potrebná. Na druhej strane pri vakcínach stále ostáva otázka, ktorý typ bude ten správny. Máme asi štyri druhy vakcín proti Covidu, ktoré sa skúšajú v klinických fázach.

Ktorá bude podľa vás tá efektívna?

Tá, ktorá nebude tvoriť len protilátky, ale bude vyvolávať aj bunkovú odpoveď, aby ste ostali chránený. Osobne pokladám za správne, že sa vyvíja niekoľko typov vakcín, teda že všetci výrobcovia nešli jedným smerom. To zaručuje, že nejaká forma vakcíny určite príde a bude s veľkou pravdepodobnosťou nielen účinná, ale aj bezpečná. Každá firma sa o to bude určite snažiť, lebo inak by prišla o svoje „celoživotné“ renomé.

Kedy tu vakcína podľa vás bude a koľko očkovaní bude potrebných?

Myslím, že vakcína skôr ako v apríli či v máji budúceho roku pri najväčšom optimizme nepríde. Ale budem rád, keď sa pomýlim. Podľa typu vakcíny budeme tiež vedieť, či bude potrebná len jedna dávka. Zatiaľ možno predpokladať, že vakcíny budú jednodávkové, ale uvidíme.

Hoci sa svet spolieha na vakcínu, mnohí ju už dnes odmietajú, lebo majú obavy, že nebude dostatočne účinná a bezpečná. Samotná Astra Zeneca, pracujúca na jednom type vakcíny, sa už na začiatku vzdala zodpovednosti za prípadné nežiaduce účinky či následky. To asi nálade v prospech očkovania rovnako neprispieva, nemyslíte?

V tomto prípade poviem na rovinu, že isté riziko vedľajších príhod je akceptovateľné a obetovateľné z hľadiska obrovských dôsledkov sociálnej a ekonomickej kataklizmy vírusu.

Vzhľadom na rýchlosť klinického procesu je rovnako celkom logické, že sa veľké firmy chcú aspoň čiastočne vzdať zodpovednosti, ak sa objavia nežiaduce účinky. Teraz sa totiž od vakcíny neočakáva len zastavenie šírenia vírusu, ale aj stabilizácia ekonomiky, ako aj iných sfér života spoločnosti. A tak závisí veľmi veľa od toho, koľko ľudí sa dá očkovať.

Minimálne zo slovenských prieskumov verejnej mienky to vyzerá tak, že väčšina populácie takéto očkovanie odmietne.

Potom by už mohlo byť odpoveďou len to, či švédsky model premorenia nie je ten správny. Nech je to akokoľvek, stále dúfam, že pri správnom informovaní a edukácii spoločnosti sa napokon väčšina rozhodne zodpovedne pre očkovanie, nielen pre svoj prospech, ale aj prospech spoločnosti vrátane ľudí, ktorých povedzme nebude možné očkovať z niektorých medicínskych dôvodov.

Čo si o švédskom modeli ako imunológ myslíte?

Keby som žil vo Švédsku a mal taký zdravotný systém, tak si aj ja myslím, že by to mohla byť správna cesta, ale my na Slovensku ani pri najväčších optimistických vyhliadkach nemáme zdravotný systém, ktorý by bol pripravený na taký obrovský potencionálny nárast rizikových pacientov. Švédi však zahrali vabank a v ich prípade to, zdá sa, celkom vyšlo, v čom im gratulujem.

Určite verím v kvalitu, odhodlanie a odvahu našich lekárov a zdravotných sestier. To však nemusí stačiť v teréne dlhodobo podfinancovaného zdravotného systému, ktorý funguje v neraz nevyhovujúcich priestoroch so zastaraným vybavením. 

Ani tam však nedokázali dostatočne ochrániť rizikovú skupinu populácie a počas prvej vlny množstvo ľudí zomrelo v domovoch sociálnych služieb.

Áno a to treba povedať otvorene. Ale na druhej strane neviem povedať, do akej miery budú opakované uzamknutia všetkého reálne, z hľadiska ekonomických i ďalších dosahov. Zdravie je jedna vec, zdravie celej populácie druhá, ale nepriame dôsledky súvisiace s lockdownom sú veľmi dôležité a budeme ich musieť brať čo najskôr do úvahy.

Bez nefunkčnej ekonomiky nebude dosť peňazí ani v zdravotníctve. Nemocnice sa už teraz prepadajú do čoraz väčšej straty. Všetky ziskové veci sú momentálne zastavené. Je však veľmi zlé, ak sa na vrub tejto diagnózy zanedbávajú iné. V tomto sme sa hádam z prvej vlny poučili.

O kolektívnej imunite sa teraz veľa hovorí. Renomovaní svetoví vedci z Harvardu, Stanfordu a Oxfordu rozbehli petíciu, ktorá nesúhlasí so súčasnou stratégiou boja proti COVID-19. Predstavili vlastnú stratégiu s názvom Cielená ochrana, ktorá v praxi znamená izolovať a ochrániť zraniteľnú populáciu, no ostatných nechať žiť viac-menej normálne. Časom tak podľa nich infekciu prekoná väčšia časť populácie a vytvorí sa kolektívna imunita. Vzhľadom na váš názor k švédskemu modelu predpokladám, že túto petíciu by ste podpísali aj vy.

Ja osobne áno, ale s tým, že na Slovensku si to asi, žiaľ, nemôžeme dovoliť. Túto teóriu však ako imunológ „de facto“ podporujem, pretože si myslím, že je to správna teória. Je to do istej miery alternatíva švédskeho modelu. Takáto stratégia musí brať do úvahy iné faktory, na základe ktorých možno určiť, či bude stratégia nielen účinná, ale najmä bezpečná.

V prvom rade musíte brať ohľad na pripravenosť v zdravotnom systéme, počet akútnych lôžok, ktoré viete garantovať na počet obyvateľov, a v tomto sú Švédi vo výhode vďaka výborne vybudovanej sieti zdravotnej starostlivosti. Tým nechcem povedať, že my na Slovensku sme na tom nejako katastrofálne. V porovnaní s mnohými krajinami EÚ máme stále skôr vyšší počet lôžok na JIS-kách na počet obyvateľov. My však máme dlhodobo poddimenzované kapacity zdravotného personálu. Najmä od tohto závisí, či si tento experiment môžeme ako krajina dovoliť. Teda nejde o experiment, je to normálna epidemiologicko-imunologická teória.

Kontrolované premorenie teda pokladáte za jednu z možností, ako spomaliť šírenie vírusu?

Určite áno. Kontrolované premorenie mladej nerizikovej populácie je jednou z možností, ako minimálne spomaliť šírenie vírusu. Ale aj tu musíte brať do úvahy, že medzi mladými sú tiež rizikoví jedinci. Čiže nemôže to byť paušálne tak, že všetci tí, ktorí máte pod 40, poďte sa premoriť.

Táto teória však dobre hovorí, že tá najrizikovejšia časť populácie, teda seniori, polymorbídni ľudia či iní rizikoví jedinci by mali byť naozaj chránení. A ak sa nejaký štát do toho pustí, musí urobiť všetko preto, aby sa rizikoví jedinci so zvyšnou časťou populácie určenej na premorenie nedostávali do kontaktu. Tí musia byť naozaj chránení.

Keď sa však niekto do niečoho podobného pustí, musí rátať s tým, že aj v skupine mladých ľudí bude isté promile ľudí, ktorých postihnú komplikácie a môžu tiež zomrieť. Aj medzi mladými môžete mať potom „boom“ hospitalizácií symptomatických pacientov, ktorí budú vyžadovať nemocničnú starostlivosť. Ak sa to rozhodnete zariskovať, s týmto treba potom v takomto prípade rátať.

Nie je predsa len pre krajiny lepšie počkať si na vakcínu, ak nie je zrejmé, aké obete tento koncept môže priniesť?

Určite je, ale ak neviete, ako dlho budete čakať na vakcínu, je možné, že nie je iné riešenie. Tento koncept nie je zlý ako isté prechodné štádium pred tým, než príde vakcína, ktorá by mala definitívne vyriešiť šírenie vírusu. Ale pripomínam, že treba brať do úvahy všetky ostatné faktory.

Ak by náhodou hrozila ďalšia tretia vlna, treba veľmi citlivo vyberať nástroje, ktoré sa použijú, a o to viac rozmýšľať dopredu, nie ako teraz, keď rozmýšľame päť minút po dvanástej. Spoločnosti už dnes chýba vidina zlepšenia a nemusí to psychicky dobre zvládnuť. A aj my lekári sme už unavení. Ja som relatívne vysoko odolný človek, ale toto je už aj na mňa miestami dosť. Človek si nemôže nič plánovať a okrem vakcíny nemá žiadne pozitívne vyhliadky do budúcnosti.

Český imunológ Karel Drbal pre český Deník N povedal, že sa zrejme premoríme skôr, než príde vakcína. Je to možné?

V Česku možno áno, tam to ide rýchlym tempom, no nemyslím si, a hlavne dúfam, že toto nebude náš prípad. Už len kvôli tomu, že si touto cestou netrúfneme ísť, čo je dobré, keďže by sme to nemuseli zvládnuť. Keď teraz človek číta správy z Bardejova, kde kolabuje nemocnica a vypadávajú celé zmeny z celého oddelenia, nemôže mať dojem, že je to v poriadku. Je úplne závažné, keď musíte z ortopéda urobiť anesteziológa, ktorý bude obsluhovať prístroje. To vôbec nie je jednoduché.

Región Oravy či okolie Bardejova už však smerujú k premoreniu. Vírus sa tam bez pochýb šíri komunitne. No práve na týchto príkladoch vidno, že to ide na vrub toho, že sú dve veľké spádové nemocnice plné. Myslím si však, že jedným z nástrojov, ktorý by tomuto celému mohol pomôcť, sú medici.

Zvládli by to?

Myslím si, že takúto prax počas školy nikto nezažije. Nemuseli by to brať ako negatívum. A myslím si, že šiestak a ten, čo príde do nemocnice po štátniciach, sa tak zásadne nelíšia. „Iba“ tými štyrmi písmenkami pred menom. Zdravotnému systému by to veľmi pomohlo.

V súvislosti s imunitou sa okrem vitamínu D a C posledné dni spomína aj používanie rúška. Zaznievajú totiž tvrdenia, že človek sa do istej miery dokáže prostredníctvom rúška imunizovať, keďže mu akoby dávkuje vírus, s ktorým prichádza do kontaktu. Čo si o tom myslíte vy?

O tomto si môžem myslieť jedine to, že určite nejde o overený a reálny spôsob.

Takže ak niekto tvrdí, že rúško netreba radšej ani prať, mýli sa?

Pri rúškach určite platia všetky zásady pravidelného vymieňania, prania na dostatočnú teplotu, prežehlenia. Ak si niekto ušil rúško v marci a používa ho doteraz bez jediného oprania, to určite nie je správny spôsob. Niečo podobné sa kedysi tvrdilo aj o hygienickej teórii, teda že keď necháte dieťa váľať sa v prachu, špine a blate, tak nebude mať alergie. No už sa potvrdilo, že takto to nefunguje, takže podobné teórie pokladám za rovnako nepoužiteľné.

Ale rúško je pre zamedzenie šírenia vírusu jednoznačne nevyhnutné a treba ho nosiť, hoci je to každému dlhodobo nepríjemné. Rúško však určite nie je škodlivé z pohľadu oslabovania imunitného systému, to v žiadnom prípade nie je pravda.