Riaditeľka zväzu ambulancií Lekári nie sú „odľudia“ ani sociálni netvori. Ak by boli, všetky ambulancie sú nezmluvné

Poplatkov u lekárov bude čoraz viac. To, čo ambulanciám prúdi z verejného poistenia totiž nestačí, tvrdí výkonná riaditeľka Zväzu ambulantných poskytovateľov Naďa Trenčanská Bedušová. 

„Bežní ľudia to často ani nerozlišujú, berú to tak, že platia poplatok. Ale v skutočnosti platili za výkon, ktorý štát nezaplatí z verejného zdravotného poistenia. No my sa aj naďalej tvárime, že máme bezplatné zdravotníctvo," uvádza v rozhovore.

Mnohé výkony totiž chýbajú v katalógu, podľa ktorého poisťovňa platí. 

V rozhovore hovorí aj o tom, že sa môže stať, že poplatok za potvrdenie na vodičský preukaz bude stáť 500 eur, vysvetľuje, prečo údaje o ziskoch ambulancií nehovoria o ich finančnom stave, a opisuje, aké zmeny by systém potreboval.

Čo je aktuálne najväčší problém v ambulantnom sektore na Slovensku?

Vypichnúť iba jeden je veľmi ťažké, ale ak by som to mala zabaliť do jedného globálneho problému, tak je ním financovanie. Úplne bez debaty. V systéme je nedostatok financií a ambulantný sektor je dlhodobo na okraji záujmu.

Ako to myslíte?

Systém, v ktorom v podstatnej miere žijú naši poskytovatelia dodnes, bol nastavený ešte v 90. tych rokoch, keď sa ambulancie odštátňovali. Okrem toho, že lekári v tom čase na túto zmenu neboli pripravení a doslova sa museli zo dňa na deň stať podnikateľmi, mnohí z nich nemali ucelenú predstavu o tom, do čoho idú a zároveň nemali veľmi na výber.

Dodnes si ťaháme so sebou veci, ktoré boli nastavené v tomto období. Niečo sa nám pomalinky darí meniť, ale tempo je také pomalé, že mladí lekári, ktorí už vedia, o čom podnikanie je, sa do ambulancií určite nehrnú.

Čiže ako hlavný problém ambulancií nevnímate nedostatok lekárov alebo sestier, ale financovanie.

Jedno s druhým súvisí. Nedostatočné financovanie, ktoré trvá už roky, viedlo k tomu, že nám de facto lekári postupne vymierali. Nedostatok financií, teda neatraktivita odboru, sťažené podmienky, prílišná byrokracia, nedostatok personálu a obrovská neistota: to všetko spôsobuje, že aj tí, ktorí spočiatku o ambulantnej praxi rozmýšľali, za daných podmienok podnikanie v ambulantnej sfére zavrhnú.

Koľko peňazí navyše by podľa vašich výpočtov ambulancie potrebovali?

To je veľmi ťažká otázka. Zhruba dva roky dozadu sa začalo pracovať na aktualizácii katalógu výkonov. Už vtedy sa ukázalo, že ak by sa brala do úvahy správna dĺžka trvania vyšetrenia a aktuálne trhové ceny, ktoré by reálne pokrývali náklady ambulancií, tak by v systéme chýbalo od 400 do 500 miliónov eur len pre ambulancie. A už vtedy sa hovorilo, že s najväčšou pravdepodobnosťou na to nikdy nebudú peniaze.

V iných rozhovoroch ste spomínali, že táto situácia vedie lekárov aj k tomu, že rušia zmluvy s poisťovňami a idú do nezmluvnej prevádzky. Pozorujete nárast tohto trendu?

Áno, tento trend rastie z roka na rok. Dokonca sa hovorí, že v Bratislave máme okolo 40 percent nezmluvných ambulancií, čo je dosť vysoké číslo.

Foto: Postoj/Andrej Lojan

Toto číslo sa opakuje často, no nikde nedohľadáte zdroj, z ktorého vychádza.

Myslím, že ho poskytli vyššie územné celky. My sami sme pre naše potreby takto zisťovali v Trnavskom kraji a tam evidujú 20 percent nezmluvných ambulancií.

Dáta o nezmluvných lekároch sme si vyžiadali od poisťovní. Všetky tri tvrdia, že počet lekárov, ktorí ročne zrušia zmluvy, sa pohybuje v jednotkách, maximálne nízkych desiatkach. Čiže nezdá sa, že by išlo o väčší problém.

Nikdy sme netvrdili, že ide o stovky prípadov, hovoríme však o rastúcom trende. Nielen tých, ktorí aktívne existujúce zmluvy vypovedia, ale je tu množstvo nových ambulancií, ktoré sa rovno rozhodnú fungovať ako nezmluvné. 

Okrem toho pri aktuálnom nedostatku lekárov je každá nezmluvná ambulancia problém pre pacientov, ktorých sa to týka. Keď si vezmete, že nám chýba polovica pediatrov a pediatrické špecializácie sú absolútne nedostatkové, tak aj jednotky či desiatky sú vážny problém.

Predstavte si, že v nejakom meste sú dve alebo tri špecializované ambulancie nejakého zamerania a jedna zruší zmluvy, pričom zvyšné dve už teraz majú také množstvo pacientov, že nemôžu prijať ďalších. Na Slovensku je napríklad iba 26 detských neurológov. Ak len jeden z nich zatvorí, vzniká vážny problém.

Poisťovne síce hovoria, že nejde o veľa prípadov ročne, no napríklad v Bratislave pacient pociťuje, že nezmluvných lekárov naozaj pribúda. Nie je to tak, že lekári majú dve ambulancie – jednu zmluvnú a druhú nezmluvnú? Alebo mladí lekári už ani nevstupujú do zmluvného vzťahu?

Je to regionálne a závisí to od dopytu. V momente, kedy ste v meste, kde máte vyššiu kúpyschopnosť a máte problém finančne udržať ambulanciu len z platieb od poisťovní, rozhodnete sa byť nezmluvný. Logicky sa tak teda deje práve v mestách s vyššou kúpyschopnosťou.

S podobnými vecami sa však stretávame aj v iných regiónoch, pretože lekár často nemá inú možnosť, ako svoju ambulanciu udržať.

Pred dvomi rokmi sme napríklad mali prípad detskej neurologičky zo stredného Slovenska, ktorá s nami konzultovala svoju situáciu. Po zaplatení všetkých nákladov na energie, prenájom a zdravotnú sestru jej ako lekárke s 30-ročnou praxou zostávalo 450 eur mesačne v celkovej cene práce.

Takže mohla ambulanciu buď zatvoriť, ísť na dôchodok, alebo sa pokúsiť prežiť v nezmluvnom vzťahu. Urobila si prieskum a zhruba dve tretiny pacientov povedali, že sú ochotní za zachovanie ambulancie platiť priame platby. Vypovedala zmluvy a už dva roky prevádzkuje nezmluvnú ambulanciu.

Už v roku 2022 ste hovorili, že buď príde viac ako 40-percentné navýšenie platieb, alebo „veľká časť ambulancií ukončí svoju činnosť“. Toto navýšenie neprišlo, zdroje sa navýšili iba o 20 percent, a predsa sa veľké zatváranie ambulancií nekonalo. Ako to teda ambulancie zvládli?

Na rovinu, navýšili sa ceny nezmluvných výkonov. Nikdy to nebolo iba o tom, že zavrieme. Vždy to bolo, je a bude aj o tom, že môžu rásť všetky možné platby, ktoré viete v ambulanciách legálne vyberať.

A keďže máme katalóg výkonov starý 30 rokov, je množstvo výkonov, ktoré v ňom zahrnuté nie sú. Dnes už nenájdete ambulanciu, ktorá vám takýto výkon neposkytuje, lebo ho potrebujete, žiadate si ho. Všade v okolitých krajinách je bežne hradený, u nás je na plnú úhradu. A tieto úhrady radikálne rastú. No aj napriek tomu veľa ambulancií, ktoré ešte dnes mohli fungovať, ukončilo svoju činnosť a lekári odišli do dôchodku.

Čo to môže napríklad byť ?

Napríklad razová vlna, s tou mám aj ja osobnú skúsenosť. Jedno ošetrenie stálo 50 eur, počet opakovaní sa líšil podľa potreby. Ja som ich absolvovala spolu 18 na obe horné končatiny. Tento výkon je plne na priamu platbu pacienta. A takýchto výkonov je kvantum.

Bežní ľudia to často ani nerozlišujú, berú to tak, že platia poplatok. Ale v skutočnosti platili za výkon, ktorý štát nezaplatí z verejného zdravotného poistenia. No my sa aj naďalej tvárime, že máme bezplatné zdravotníctvo.

Foto: Postoj/Andrej Lojan

Tým vysvetľujete neustále pribúdanie poplatkov v ambulanciách?

Keďže toto je jediný legitímny nástroj, ako lekári vedia vyberať peniaze bez sankcií, tak práve tieto typy úhrad neúmerne rastú.

Takisto administratívne poplatky. Tie nie sú hradené z verejného zdravotného poistenia a o pár rokov sa môže stať, že za potvrdenie na vodičský preukaz zaplatíte stovky eur. Potvrdenia budú takýmto spôsobom narastať a zasa sa len neúmerne zaťažuje určitá časť zväčša ekonomicky činného obyvateľstva, lebo práve ona tieto potvrdenia potrebuje najčastejšie.

Hovoríte o nedostatku peňazí v ambulantnom sektore. Analýza INEKO však vlani ukázala, že priemerný zisk ambulancie pred zdanením bol 40-tisíc eur a zisky od roku 2018 vzrástli o viac ako sto percent. Podľa analýzy FinStatu zas všeobecným lekárom zostane z každého eura tržieb 27 centov čistého zisku. Naozaj chýbajú ambulanciám peniaze?

My sme INEKO konfrontovali bezprostredne po tom, čo táto analýza vyšla, a v podcaste OZDRAVME sme si ju vydiskutovali aj osobne. Problém je v tom, že nemáte relevantné dáta, že sa miešajú jablká s hruškami, čo bol aj tento prípad.

Ale aj letmý pohľad na údaje o ziskoch ambulancií, ktoré sú verejne dostupné, ukazuje, že mnohé z nich majú zisky v desiatkach tisíc eur ročne.

Z toho neviete povedať nič. Z tých údajov neviete odlíšiť príjmy čisto z poskytovania zdravotnej starostlivosti. Lekár môže mať príjmy aj zo štúdií, prednášok, účasti na podujatiach, funkcií v nejakých organizáciách. Navyše, sú to eseročky, v ktorých predmetom podnikania nie je iba poskytovanie zdravotnej starostlivosti, ale aj prenájom nehnuteľností či množstvo iných podnikateľských činností.

Najprv musíme mať relevantné dáta a tie by mali byť čisto len z poskytovania zdravotnej starostlivosti. A potom sa musíme pozrieť na to, koľko z týchto príjmov pochádza zo zdravotných poisťovní.

Tvrdíte, že údaje o zisku nie sú smerodajné.

Určite nie. A hlavne sa tu objavuje naratív, že zisk v zdravotníctve je niečo zlé. U nás vlastne koliduje ústava, ktorá na jednej strane hovorí o tom, že máme bezplatnú zdravotnú starostlivosť, ktorá ale zároveň hovorí aj o tom, že štát má podnikateľským subjektom zabezpečiť rovnaké spravodlivé podnikateľské prostredie, v ktorom je možné dosahovať zisk.

Pričom dosahovanie zisku je základným ekonomickým princípom podnikania. Ak nie ste schopný dosahovať zisk, nemáte čo podnikať. Ale my sme sa dostali do situácie, kedy mnohé ambulancie nie sú schopné dosahovať zisk. A ak, tak na úkor vlastných miezd. Mnoho ambulancií generuje zisk práve na úkor vlastnej mzdy lekára.

A to je v mnohých prípadoch aj pre daňovú optimalizáciu.

Nie, nie je to o daňovej optimalizácii. Je to nevyhnutnosť, lebo vyšší plat si neviete dovoliť. Keď sa v ústavnej zdravotnej starostlivosti zdvihli platy, tak aj vaša sestra v ambulancii bude požadovať zvýšenie. A to jej musíte dať, lebo inak odíde. To, čo vám zostane, dáte na nájom, služby, softvér, no a ušetriť viete jedine na vlastnom plate. Ak chcete udržať náklady pod kontrolou a mať rezervu na nepredvídané situácie či nutnú obnovu, nemáte inú možnosť.

Ďalšou vecou je, že lekári v ambulanciách vlastne nevedia, ako sa budú vyvíjať ich príjmy. Na konci mesiaca síce vyfakturujú poskytnutú zdravotnú starostlivosť zdravotným poisťovniam, ale nevedia, či ju dostanú aj plne uhradenú.

Foto: Postoj/Andrej Lojan

Čiže sa stáva, že poisťovne vám úkony nepreplatia?

Áno, to sa stáva pravidelne, že príde tretina, polovica či dve tretiny faktúry. Často sa stáva, že k takýmto zásahom dochádza aj neoprávnene alebo bez predchádzajúceho včasného upozornenia, pričom poskytovateľ sa voči nim sám nevie účinne brániť. 

Okrem toho pri súčasných revíznych pravidlách, ktoré často nie sú propacientské, môže spätná kontrola zistiť nesprávne vykazovanie, a keďže spätne už chybu neopravíte, musíte zaplatené financie za nesprávne vykázanú zdravotnú starostlivosť vrátiť. Keďže kontroly sa robia spätne aj za niekoľko rokov, tie sumy bývajú často až likvidačné.

Ako by teda mal systém podľa vás fungovať? Ste za väčšiu spoluúčasť pacienta?

My ako Zväz ambulantných poskytovateľov a aj ja ako ekonóm tvrdím, že treba absolútne prekopať financovanie. Sociálny systém, ktorý máme dnes nastavený, nefunguje a fungovať ani nebude. Nemôže sa jedna tretina obyvateľstva skladať na zvyšné dve tretiny. Pri súčasnom vývoji populačnej krivky to nie je udržateľné.

Ak to bude takto pokračovať, ľudia budú z toho unavení a všetci, čo budú môcť, budú viac optimalizovať alebo odchádzať niekam inam, kde je prostredie prívetivejšie.

Takže by ste obmedzili solidaritu systému?

Nehovorím, že treba úplne zrušiť sociálny rozmer, ten asi musí byť zachovaný, ale mal by byť viac zásluhový.

Čím väčšie odvody odvádzate, tým väčšia časť vám zostáva na vašu vlastnú zdravotnú starostlivosť. V čase sa vám to kumuluje a potom si viete dovoliť drahšie výkony. Musíme ľudí viac motivovať k starostlivosti o svoje vlastné zdravie.

Čo tým myslíte?

Už podľa mňa nemáme priestor na to, aby sme donekonečna vynakladali verejné zdroje na zdravotnú starostlivosť pre tých, ktorí sa vlastne nechcú vyliečiť či vedome a napriek upozorneniam lekárov poškodzujú svoje zdravie. Musia tam byť nastavené isté obmedzenia alebo akési malusy v podobe vyšších zdravotných odvodov.

Pravdou však je, že medzi poskytovaním zdravotnej starostlivosti a morálkou je veľmi tenká hranica, kto povie, že toto ešte hradí štát a toto už nie? Ale povedzme si otvorene, mnohé veci fungujú už v okolitých štátoch, kde sa vieme inšpirovať.

Ako si to predstavujete docieliť?

V prvom rade musí začať riadna diskusia na túto tému. ZAP inicioval vznik pracovnej skupiny, kde budú zastúpené všetky relevantné organizácie v zdravotníctve a tie by sa mali pokúsiť popísať systém, ktorý by bol udržateľný. Inak nám hrozí, že za pár rokov tu budeme mať chtiac-nechtiac americké zdravotníctvo len pre bohatých a to určite nikto z nás nechce.

Veľakrát sa hovorí, že lekári bojujú za seba, ale to nie je pravda: predovšetkým bojujú za pacienta. Lekárovi to môže byť jedno, otvorí si nezmluvnú ambulanciu, nie je nič jednoduchšie, a bude liečiť len tých, ktorí si to zaplatia. Pravdou je, že potrebujeme podporu pacientov, oni sami by sa mali dožadovať, aby sa systém nastavil tak, aby svojho lekára našli aj o pár rokov ich deti.

Jedna analýza ukazuje, že slovenskí pacienti sa už teraz podieľajú na financovaní zdravotníctva sumou viac ako 1,7 miliardy eur ročne. To je suma, ktorú ľudia zaplatia na rôznych poplatkoch, doplatkoch za lieky a podobne. V sume nie sú ešte zahrnuté mnohé poplatky u lekárov, ktoré fungujú v šedej zóne. Nie je to podľa vás už teraz veľa?

Áno, ale je v tom neporiadok. Za čo vlastne platíte? Napríklad, pozrite sa, koľko platíte za termín. Spoločnosti, ktoré toto objednávanie sprostredkovávajú majú miliónové obraty. A prečo? Lebo lekárom to v minulosti niekto zakázal. Niečo, čo ľudia chceli a fungovalo to. No a tak vznikli tretie spoločnosti, ktoré obchádzajú systém a profitujú na úkor poskytovateľov i samotných pacientov.

Toto je jedna časť poplatkov, potom ale vznikla nová skupina, ktorá sa stále rozširuje, a to sú poplatky za nadštandard. Otázka však je, čo je pre vás nadštandard, keďže zákon to neurčuje?

Ak máte napríklad lekára na telefóne 24/7, tak to je určite bez debaty nadštandard. Alebo že máte na lekára mail a kedykoľvek vám odpíše.

Sú však veci, ktoré sa zdajú byť štandardom, a predsa sú spoplatnené. Viackrát som sa stretla s tým, že sterilný filter na spirometriu bol spoplatnený. To aj sterilný materiál je nadštandard?

Nie. Čo nemáte hradené z verejného poistenia, to musí byť spoplatnené. Chcete, aby bol jeden filter, ktorý sa umýva po každom použití? Kedysi sme mali aj ihly, ktoré sa používali opakovane.

Ale to už dnes nechceme, chceme jednorazový sterilný materiál. V momente, keď to nie je hradené z verejného zdravotného poistenia, musí to zaplatiť pacient.

Veľkou témou sú aj prémiové kliniky, na ktorých sú lekári, ktorí majú zmluvy s poisťovňami, no dostanete sa k nim, iba ak zaplatíte ročný členský poplatok, ktorý sa pohybuje v stovkách eur ročne. Toto je podľa vás v poriadku?

Neviem, či som povolaná sa k tomu vyjadriť, musela by som presne poznať rozsah služieb, ktoré sú spoplatnené.

Ste za zlegalizovanie určitých poplatkov, no neobávate sa toho, že by to viedlo k tomu, že časť obyvateľstva sa pre ne nedostane k zdravotnej starostlivosti?

Nie. V systéme by boli poplatky, ale zároveň by bolo ošetrené, aby ľudia, ktorí si to nemôžu dovoliť, mali určitú sociálnu podporu. Systém by bol nastavený pre všetkých, ale tak ako máme príspevok na zdravotnícke pomôcky či pre celiatikov a podobne, tak by bol aj príspevok na zdravie pre sociálne odkázaných. Tieto mechanizmy už máme a úspešne ich používame.

V rovnakom merítku to funguje aj dnes, aj keď na úkor samotných lekárov a ich ambulancií.

Naozaj je potrebné si uvedomiť, že lekári nie sú žiadni „odľudia“. Robíme z nich sociálnych netvorov, ale to nie je pravda: ak by v centre ich záujmu nebol práve pacient a jeho zdravie, už dávno by všetky ambulancie boli nezmluvné a výhradne na priame platby. Dnes sa k tomu skutočne uchyľujú len tí, ktorí nemajú na výber a ich ambulancia by inak zanikla.