Tweetnuť
Kopírovať odkaz
Čítať neskôr
Pre uloženie článku sa prihláste alebo sa ZDARMA registrujte.
Rozhovory Spoločnosť
20. december 2021

Lekárka o triedení pacientov

Robíme rozhodnutia, ktoré nás presahujú. Bez viery by som sa s tým nevyrovnala

Rozhovor s anestéziologičkou Dáriou Rábarovou o situácii v trnavskej nemocnici i o tom, čo sa odohráva vo chvíli, keď pacient umiera.

Robíme rozhodnutia, ktoré nás presahujú. Bez viery by som sa s tým nevyrovnala

„Niektorí pacienti ešte pred napojením hovorili, že radšej umrú na covid, než by sa dali zaočkovať, a ani po odpojení sa ich presvedčenie nezmenilo,“ hovorí anestéziologička z trnavskej nemocnice, podľa ktorej rodiny covidových pacientov stále nedokážu uveriť, že sa na covid umiera. Približuje svoje prežívanie dilemy pri selekcii pacientov na ventiláciu aj to, ako nepočítala s tým, že bude niekedy vo vyspelej Európe riešiť nedostatok kyslíka. 

Hoci počet pacientov v nemocniciach klesol pod tritisíc, hovorí, že stále musia zvažovať, koho na ventiláciu napoja a koho nie. Tiež vysvetľuje, prečo je bodovacia tabuľka ministerstva zdravotníctva pri výbere pacientov v praxi nepoužiteľná.

Dária Rábarová po skončení Lekárskej fakulty Karlovej univerzity v Prahe pracovala niekoľko rokov na humanitárnych projektoch v Keni, Ugande, Burundi, Kambodži a na Haiti. Je prednostkou Kliniky anestéziológie a intenzívnej medicíny vo Fakultnej nemocnici v Trnave.

Je pre vás tretia vlna horšia ako druhá?

Je určite iná. Pacienti, ktorých vidíme na ARO, sú väčšinou v ťažkom stave, ale v tretej vlne vidíme horšie priebehy ochorenia, ako to bolo predtým. Majú horšie nálezy na pľúcach a sú u nás dlhšie. No zásadný rozdiel je v tom, že kým v druhej vlne si za to viac-menej nikto nemohol, tak v tretej vlne sú u nás stále skoro všetci neočkovaní.

Samozrejme, všetci sme unavenejší, frustrovanejší, keďže sme na tom istom, kde sme boli minulý rok.

V nemocniciach klesol počet covidových pacientov už pod tritisíc. Cítite to aj vy?

Hospitalizácie na ARO sú väčšinou dlhšie, takže my sme zatiaľ pokles nepocítili. Ak bude však takýto trend pokračovať, verím, že u nás to uvidíme tak o dva týždne.

Koľko zaočkovaných ste dosiaľ na ventiláciu napojili?

V tretej vlne sme zatiaľ mali okolo 40 pacientov, očkovaní boli len dvaja – jedna staršia pani a pán, ktorý sa covidom nakazil krátko po transplantácii.

Aký bol váš najmladší pacient v tretej vlne?

36-ročný muž. No máme tu celé spektrum vekových kategórií až po sedemdesiatnikov.

Napájali ste na ventiláciu aj tehotné pacientky?

V tejto vlne sme mali zatiaľ jednu tehotnú pacientku, našťastie, jej stav sa zlepšuje. V druhej vlne sme ich mali viacero. Bohužiaľ, u jednej to bol veľmi smutný prípad. Dieťa prežilo, ale ona zomrela. Sú to veľmi ťažké situácie pre rodinu aj pre nás. Nikto totiž v dnešnej dobe nečaká, že tehotné ženy umrú.

Ako najdlhšie ste mali hospitalizovaného covidového pacienta?

Dĺžka liečenia sa u nás pohybuje od dvoch do šiestich týždňov. Najdlhšie bol u nás hospitalizovaný pacient viac ako tri mesiace.

Dostal sa z toho bez dlhodobých následkov?

Má menšie komplikácie z dlhodobej imobility, ale funguje samostatne. Opakovane sme ho stretli a cíti sa veľmi dobre.

Niektoré nemocnice hlásili počas tretej vlny, že až 80 percent tých, ktorých napojili na pľúcnu ventiláciu, neprežilo. Aký je pomer vo vašej nemocnici?

Ventilácia sama osebe je najkrajnejšia možnosť, možno ňou pacientom veľmi pomôcť, ale aj ublížiť. Sú prípady, keď vďaka nej pľúca dostanú čas na regeneráciu, ale sú aj prípady, pri ktorých sú pľúca už natoľko poškodené, že pacienti zápalu podľahnú.

V tretej vlne je ten pomer u nás zatiaľ 50 na 50. Polovicu pacientov sa nám podarí odpojiť. Druhá vlna bola v tomto však lepšia. Mali sme 265 pacientov, na ARO nám prežilo 65 percent.

Drvivá väčšina pacientov na pľúcnych ventiláciách je dnes neočkovaná. Niektorí anestéziológovia hovoria o pacientoch, ktorí odmietajú napojenie, pretože covid vraj nemajú, a sú tiež takí, ktorí si to myslia aj po úspešnom odpojení. Tiež ste sa už s niečím podobným stretli?

Áno, mali sme aj také prípady, hoci ide o výnimky. Niektorí pacienti ešte pred napojením hovorili, že radšej umrú na covid, než by sa dali zaočkovať, a ani po odpojení sa ich presvedčenie nezmenilo. Väčšina ľudí je tu takých, ktorí sa očkovania z nejakého dôvodu báli. Nejde však o racionálny strach. Mnohé obavy formuje hlavne politická klíma.

Ale my zdravotníci tu nie sme nato, aby sme pacientov hodnotili, prečo sa neočkovali. Ako sme pred covidom riešili bez reptania opitých či bezdomovcov, tak aj dnes liečime ľudí bez ohľadu na očkovanie a na to, čo si o ňom myslia.

Pacientov sa nepýtate, prečo sa neočkovali?

Ja sama sa ich to nepýtam. Som rada za každého človeka, ktorý prežije. No, samozrejme, vnútornému hnevu či frustrácii sa pri neočkovaných niekedy ubrániť nedá, keď nespravili ani to najmenšie, čo mohli. Väčšine hospitalizácií a úmrtí sme sa naozaj mohli vyhnúť. Ale toto už neovplyvníme.

Ako sa vyrovnávate s tým, že sú to pacienti, ktorí nemuseli skončiť u vás v nemocnici?

Je to veľmi ťažké. (Ticho.) Musíme sa k tomu stavať profesionálne, o čo sa aj stále snažíme. Napriek tomu, že si za to môžu aj sami, nič to nemení na tom, že o každý život bojujeme rovnako a snažíme sa robiť všetko preto, aby nám pacienti prežili. Stále nás teší, keď sa nám podarí niekoho vyliečiť, a je jedno, čo bolo príčinou ochorenia. Úspech pri záchrane života je pre mňa stále tá najväčšia motivácia.

Stále musíte vyberať, koho na prístroj napojíte a koho nie?

Áno, v poslednom čase je to, žiaľ, dilemou asi všetkých anestéziológov. Stále sme za hranou.

Aj napriek poklesu pacientov je zvažovanie, pre koho máme ventiláciu a pre koho už nie, každodennou realitou?

Áno, v podstate každý deň pre naše kapacitné možnosti silno zvažujeme, koho je už nevyhnutné napojiť na pľúcnu ventiláciu a koho skúsime ešte zvládnuť na inej forme ventilácie. Zaintubovať pacienta a dať ho na ventilátor je z toho celého ten najmenší problém.

Okrem medicínskych faktorov musíme brať do úvahy aj to, že napojený pacient bude u nás niekoľko týždňov. Málokedy sa nám podarí úspešne odpojiť pacienta skôr ako po dvoch týždňoch. Keďže sa priemerná dĺžka hospitalizácie pohybuje okolo mesiaca, musíme aj na základe toho prehodnocovať stratégiu.

Ako to vyzerá, keď už nemáte voľné miesto?

To sú veľmi ťažké chvíle. Buď riešime rýchlo presuny, alebo keď sa nepodarí ani to, dáme pacientovi aspoň neinvazívnu pľúcnu ventiláciu a čakáme, ako zareaguje.

Ako často musíte riešiť prevozy do iných nemocníc, lebo vy už máte všetky ventilované lôžka plné?

Našťastie, už to nie je na dennom poriadku, ako to bolo v druhej vlne, ale je to tiež vec, s ktorou sa musíme vyrovnať. Sú to totiž hodiny telefonátov, vybavovania a zvažovania.

Viete, keď nám povedia, že je voľné miesto až v Michalovciach, musíme veľmi zvažovať, či pacient ten transport vôbec prežije, či bude mať z toho ešte benefit, keď sa prevezie so strojmi na druhú stranu republiky. A vonku napríklad ešte aj sneží. Logistika manažmentu ventilovaných lôžok je veľmi náročná.

V tejto vlne sme poslali niekoľko pacientov do skalickej nemocnice a aj my tu máme stále pacientov z iných oblastí, napríklad z Čadce.

Ako to pri dnešnom nápore vyzerá s odkladaním operácií? Dokázali ste dobehnúť to, čo ste museli odložiť v druhej vlne?

Momentálne sa robia iba akútne operácie. Takto to bolo aj niekoľko mesiacov v druhej vlne. Neprestala sa robiť ani onkologická operatíva. Počas uvoľnenia náporu na lôžka sa v letných mesiacoch „dorábali“ plánované operácie. Určite sa však nestihli všetky. 

Vnímate strach pacientov z napojenia na ventiláciu a ich obavu, že sa už nemusia prebrať?

Áno. Mali sme viacerých pacientov, ktorí dlho napojenie odmietali.

Čo v takej situácii robíte?

Snažíme sa ich rozhodnutie rešpektovať, aj keď v istom okamihu už dôjdete do bodu, keď je pacient natoľko hypoxický, že jeho rozhodnutia už nemožno pokladať za relevantné. No iní zas boli z úsilného dýchania natoľko vyčerpaní, že napokon s pripojením súhlasili alebo dokonca už o napojenie sami žiadali.

Našťastie si nikto nevie celkom predstaviť, čo všetko to preňho bude znamenať, a ani po prebudení z umelému spánku nevie, čím všetkým si prešiel, hoci ľudia vďaka médiám vedia, že sa to môže skončiť buď – alebo.

Ministerstvo zdravotníctva koncom novembra oficiálne spustilo triáž pacientov a o tom, kto sa v hraničných situáciách dostane na prístroj, má rozhodnúť bodovací systém. Je to vec, ktorá pri rozhodovaní pomáha?

Bodovacia tabuľka je v praxi ťažko použiteľná. Delí totiž pacientov podľa výkonnostného stavu a pridružených ochorení. Ale pacienti, pri ktorých sa dnes musíme rozhodovať o napojení na ventiláciu, sú okrem covidu v zásade takmer všetci relatívne zdraví.

Bohužiaľ, my ani nemáme pacientov s takými závažnými komorbiditami. Väčšina z tých, u ktorých sa rozhodujeme, je na umelú pľúcnu ventiláciu indikovaná, ale, žiaľ, nie vždy to bolo možné. Nevyberáme medzi chorými a zdravými, ale v podstate medzi dvomi rovnako chorými či rovnako zdravými.

Inzercia

Zďaleka to nie je tak, že ministerstvo vydá tabuľku a problém je vyriešený. Tie kritériá sú posunuté úplne inde. Zverejnenie tejto tabuľky nám vôbec nepomohlo, pretože po jej medializácii za nami chodia príbuzní covidových pacientov s tým, že si sami vyrátajú body a vyčítajú nám potom, prečo sme ich blízkeho nedali na ventilátor. Nie je to nič príjemné.

V tabuľke sú uvádzané aj kritériá ako schopnosť človeka zájsť si na nákup, chodiť po schodoch, obliecť sa či si sám uvariť. Toto ako zisťujete?

Na výkonnostný stav uvedený v tabuľke sa ani nemusíme pýtať. Ak niekto ešte chodí do roboty, predpokladáme, že sa o seba dokáže postarať. Na druhej strane, keď vidíme, že má pacient preležaniny, darmo nám príbuzní povedia, že ešte včera chodil. Nám je jasné, že to pravda nebude. Odhad, aký má človek výkon, je najmenší z toho celého spektra.

Najväčší problém celej tabuľky je ten, že ľudia s bodovým ohodnotením menej ako osem by mali byť indikovaní na ventiláciu. No ako hovorím, s počtom bodov menej ako osem sú skoro všetci pacienti. Je kapacitne nereálne, aby sa podľa tejto tabuľky na ventiláciu aj všetci dostali.

Na základe čoho sa potom rozhodujete?

Na to neexistuje žiadne „zázračné pravidlo“. Je to veľmi individuálne, vždy to riešime viacerí lekári spoločne a snažíme sa pre každého pacienta nájsť najlepšie riešenie, aké je v tom čase dostupné. 

Ako sa vyrovnávate s tým, že máte len jedno voľné lôžko, ale viacero adeptov naň? A vy musíte rozhodnúť, koho uprednostníte a dáte mu ešte šancu na prežitie.

Niekoľkokrát som bola už v situácii, že ventiláciu potrebovali viacerí, ale my sme mali len jedno voľné miesto a museli sme sa rozhodnúť iba pre jedného. S tým sa človek ťažko vyrovnáva. Dlho potom nad tým ešte rozmýšľate, či ste spravili dobre, či pacient prežije, čo sa stane s ostatnými, či ste nemali dať šancu radšej niekomu inému.

V medicíne je to tak, že rozhodnutia robiť musíte. Snažíte sa vždy pomôcť tomu, kto má šancu najväčšiu, ale nikdy nemáte záruku, že mu nakoniec aj pomôžete.

Ste veriaca. Ako to prežívate z duchovného hľadiska?

(Hlboký povzdych.) Vždy ide o kolektívne rozhodnutie, nie som na to sama. S kolegami konzultujeme a hľadáme najlepšie možné riešenie, no vnímam svoje limity. Uvedomujem si, že nakoniec to aj tak nie som ja, kto rozhoduje. Ako sa hovorí, „lekár lieči, Pán Boh uzdravuje“. Darmo si myslíme, že máme možnosť všetko ovplyvniť. V určitom momente to už tak nie je. Toto sú rozhodnutia, ktoré nás presahujú.

Ako to myslíte?

Robíme, čo vieme, ale často ide o situáciu, keď výsledok už viac nie je v našej moci. Práve vtedy najlepšie vidíte, že život nie je iba v našich rukách. S týmito ťažkými chvíľami sa dokážem vyrovnať len tak, že to nakoniec nechám na Božie milosrdenstvo a jeho zásah. Inak sa to nedá. Mám tiež na pamäti, že liečime smrteľných ľudí, nikoho nevieme vyliečiť k večnému životu.

Nemať vieru, neviem, ako by som prekonávala frustráciu z toho, keď sa mi nepodarí niekoho zachrániť aj napriek všetkej tej snahe, ktorú sme vynaložili. Dávam za svojich pacientov aj slúžiť sväté omše a modlím sa za nich. Možno si teraz neveriaci povedia, aké je to čudné, ale keď urobíme všetko, čo sa dá, a viac sa z našej strany už nedá, musíme čosi nechať aj na Boha. (Úsmev.)

My ľudia máme často ten pocit, že vieme veci ovplyvniť. Stáva sa to aj nám lekárom. Vravíme si, že keď budeme človeka liečiť presne týmto spôsobom, toto sa stane. Ale ono sa to niekedy nestane. A veľakrát sme videli, že aj pacienti, ktorých sme už nevedeli liečiť, sa z toho nakoniec dostali. Pri mnohých je to pritom medicínsky absolútne nevysvetliteľné.

Niektorí lekári hovoria, že toľko bolesti, smrti a utrpenia vo svojej profesionálnej kariére nezažili. Platí to aj pre vás?

Umieranie a smrť sú súčasťou našej profesie a pre nás intenzivistov možno ešte viac, ale je pravda, že nie sme ani my zvyknutí, že umiera až toľko ľudí. Na ARO sú vždy ťažkí pacienti, ale napriek tomu v predcovidovom období sme nedokázali zachrániť najviac 20 percent. To sa s dneškom nedá ani porovnať. Navyše sú to v zásade zdraví pacienti, ktorí umrú na infekciu, na nič iné, žiadna autonehoda či dlhodobé ťažké ochorenie. To sa predtým takmer nedialo.

Nezmieruje sa s tým ľahko, ťaží nás to všetkých. Nikdy som si na začiatku svojej profesionálnej kariéry nemyslela, že toto zažijem na Slovensku. Ani to, že budem niekedy vo vyspelej Európe riešiť, že nemáme kyslík. To mi v živote ani len nenapadlo.

Mám niekoľkoročnú skúsenosť z Afriky a z tretieho sveta, kde sme radi, keď môžeme pomôcť.

V čom je to u nás iné?

Tu sme nastavení tak, že keď k nám príde pacient, musíme mu pomôcť a nevieme sa zmieriť s tým, že sa to nedá. Nie je tak nastavená spoločnosť a ani my zdravotníci. No zrazu sme počas pandémie v situácii, keď nevieme pomôcť všetkým, proste to nejde. A na to si nikdy nezvyknete.

Čo robíte, keď vidíte, že pacient na prístrojoch umiera?

Nie vždy je to predvídateľné. Keď však vidíme, že to k tomu smeruje, hneď kontaktujeme rodinu a snažíme sa, aby sa prišli rozlúčiť. Hoci nie sú návštevy povolené, oblečieme ich do overalov, aby pri svojom blízkom boli. To je to posledné, čo pre nich i pre neho môžeme spraviť. Alebo keď chcú, voláme aj kňaza.

Keď sa však nedá, nenechávame ich zomrieť samých. Vždy sme tam pri nich nablízku aj v posledných chvíľach ich pozemského života.

Aké sú v takýchto chvíľach stretnutia s rodinou?

Je to veľmi náročné. Každé oznamovanie zlej správy je ťažké, no ak zlý stav trvá dlho a nevyvíja sa dobre, príbuzní sa aspoň trochu na to dokážu pripraviť. Rýchly priebeh a strata mladých ľudí je najhoršia. Vtedy sa tie správne slová pri telefonáte s rodinou hľadajú len ťažko. Pohne to aj s vami.

Keďže dnes na vašom oddelení umierajú len neočkovaní pacienti, pozorujete, že by ich blízki prehodnocovali svoje rozhodnutia o očkovaní?

S tým som sa ešte ani nestretla. Málokto si to takto pripúšťa. Ľudia sú v šoku, nechápu, čo sa to stalo. Väčšina stále nedokáže uveriť, že sa na covid naozaj umiera. Síce sa o covide veľa rozpráva, ale kým sa takáto tragédia netýka konkrétneho človeka a jeho rodiny, odmietajú si to pripustiť. A to aj vtedy, keď je pacient už u nás. Do poslednej chvíle si nepripúšťajú, že to môže zle dopadnúť a ich príbuzný sa už domov nevráti.

Väčšina pacientov v tejto vlne sú tí, ktorí si mysleli, že sú dostatočne zdraví, mladí alebo silní, že sa im nič nemôže stať. Tvrdia, že očkovanie nepotrebujú, lebo majú dobrú imunitu. Preto ani nerátajú s tým, že sa nemusia vyliečiť. O to väčšia rana je to potom pre rodinu. Lebo tá zvykne byť nastavená rovnako.

Nestretla som sa však ani s reakciou, že by mi niekto z rodiny po tejto skúsenosti povedal, že sa teraz ide dať zaočkovať.

Baví vás po tom všetkom ešte covidová medicína?

Mňa intenzívna medicína stále baví, napĺňa, je to krásny odbor. Samozrejme, že táto pandémia priniesla veľa únavy, frustrácie, hnevu, ale nič to nemení na tom, že túto prácu robiť chcem. Jasné, že by som chcela, aby sme robili aj inú medicínu ako covidovú, ale nemáme veľmi na výber. Sme v takejto situácii a musíme ju zvládnuť, hoci sú dni a služby, keď má človek už napísanú výpoveď, ale aj z toho sa dá vyspať. (Úsmev.)

Odchod zdravotníckeho personálu po druhej vlne nebol raritou. Bude to rovnaké po tretej vlne?

My sme zažili odchody už počas druhej vlny. Z 25 doktorov, čo sme na oddelení, išla jedna kolegyňa do dôchodku a ďalších päť otehotnelo. Áno, na papieri sme tu všetci, ale de facto to tak nie je. Kto bol lekár dôchodca a dostal sa do covidu, radšej odišiel, a nemožno mu to vyčítať.

Každý jeden z nás tu v druhej vlne odrobil stovky hodín nadčasov a to sa nedá ťahať neustále. Keby ste videli, aké chodia sestry do práce unavené. Ani ventilácia nie je len krútenie „koliečkami“. Nehovoriac o tom, že veľmi veľa záleží na sesterskej ošetrovateľskej starostlivosti. To je kľúčové.

A čo bude po tretej vlne? Dúfam, že napriek všetkému sa situácia stabilizuje. Musíme sa snažiť, aby aspoň pracovná atmosféra bola čo najlepšia, a verím, že to spolu zvládneme. Personálu je málo, stále nám chýba a nečakám, že sa tu po tretej vlne zázračne zjaví. Jednoduché riešenie na tento problém neexistuje.

Dúfam však, že aspoň nikto neodíde, hoci frustrácia u mnohých z nás je miestami naozaj veľká. Čo bude, to uvidíme, na predpovede si netrúfam, aj tak žiadne u nás nefungujú.

Potešilo vás rozhodnutie vlády o jednorazovej odmene 350 eur pre zdravotníkov?

Za toto rozhodnutie som vďačná hlavne pre stredný zdravotnícky personál, ktorý v našom systéme nie je adekvátne docenený, ale nemyslím si, že to zlepší či zastabilizuje personálnu situáciu.

Máte obavy z toho, čo prinesie variant omikron?

Nemám z toho obavu. Zatiaľ to nevyzerá, že by mal mať horšie priebehy ako beta alebo delta, tak uvidíme, aké to bude v našej populácii.

 

Foto – Adam Rábara

Inzercia

Inzercia

Odporúčame

Denník Svet kresťanstva

Diskutovať môžu exkluzívne naši podporovatelia, pridajte sa k nim teraz.

Ak máte otázku, napíšte, prosím, na diskusie@postoj.sk. Ďakujeme.