Reforma siete nemocníc Kým analytici sú za, Visolajský varuje, že optimalizácia problémy ešte prehĺbi

Reforma zdravotníctva po schválení vládou smeruje do parlamentu. Reforma okrem iného počíta s optimalizáciou siete nemocníc, na základe ktorej by viaceré regionálne nemocnice prišli o svoje oddelenia a posunuli sa tak na nižšiu komunitnú úroveň. Hoci zoznam komunitných nemocníc zatiaľ nie je jasný, už dnes sa voči nemu ozýva nesúhlas zo samospráv i z koaličného hnutia Sme rodina, ktoré vystupuje proti rušeniu oddelení.

Odborníkov sme sa opýtali:

1. Treba bojovať za zachovanie siete regionálnych nemocníc v podobe, v akej fungujú dnes?

2. Aká je vaša najväčšia výhrada voči pripravovanej reforme zdravotníctva?

Tu je krátky výber z ich odpovedí:

Marek Krajčí, exminister zdravotníctva

1. Každá nemocnica by mala prejsť rekonštrukciami a náročnejšie operácie či hospitalizácie potrebujeme centralizovať.
2. Nedostatočná komunikácia zo strany ministerstva zdravotníctva s politickými partnermi a regiónmi.

Tomáš Szalay, riaditeľ zdravotníctva v Bratislavskom kraji

1. Nie, to sa ani nedá. Pri nedostatku zdravotníckeho personálu nie je udržateľná súčasná sieť akútnych nemocníc. Kompromituje to kvalitu starostlivosti, ohrozuje to bezpečnosť pacienta.
2. Pri reforme nebola dostatočne urobená politická práca – komunikácia so stakeholdermi, s politikmi, poslancami – a tým sa výrazne podkopala jej priechodnosť.

Peter Visolajský, šéf Lekárskeho odborového združenia

1. Ak vieme, že je nejaká nemocnica potrebná, ale nefunguje optimálne, je riešením ju zavrieť alebo treba, aby sme ju prinútili fungovať lepšie? Počet lôžok a nemocníc nebude príčinou zlého stavu slovenského zdravotníctva.
2. Nerieši katastrofálny nedostatok zdravotného personálu, naopak, je tu významné riziko, že jeho nedostatok ešte prehĺbi. Zrušením lôžka ani nemocnice pacient nezmizne. Voči legislatívnej stránke reformy je najväčšia výhrada v tom, že sa skrýva za heslá, ale nič konkrétne sa v nej nepíše.

Ladislav Laho, spoluautor projektu Nemocnice novej generácie

1. Idea dobrá, ale prichádza predčasne. Problém spočíva v tom, že neexistuje garancia, že pracoviská, ktoré by mali preberať výkony rušených oddelení, ten objem zvládnu.
2. Etatizmus, excelová dvojrozmernosť, ignorovanie potreby digitalizácie a integrácie ako elementárnych podmienok úspešnej reformy.

Martin Smatana, bývalý šéf IZP

1. Treba si tiež uvedomiť, že to, že nemocnice dnes „fungujú“, sa môže pomerne rýchlo zmeniť. Mnohé už dnes fungujú len vďaka pár obetavým zdravotníkom. Chýba nám viac ako tritisíc lekárov a ešte viac sestier. Ministerstvo nastavuje pravidlá, aby sa zmeny nediali organicky.
2. Najväčšia výhrada je tá, že si ministerstvo nechalo ukradnúť tempo a začali sa vytvárať aliancie proti schváleniu reformy. Úloha MZ mala byť každú nemocnicu osobne navštíviť, opakovane, ak by bola potreba, a pokúsiť sa nájsť kompromis.

Dušan Zachar, analytik INEKO

1. Optimalizácia siete nemocníc je nevyhnutný krok k tomu, aby sme tu mali pre pacienta udržateľnú kvalitnejšiu, bezpečnejšiu a dostupnú zdravotnú starostlivosť.
2. Najväčšia výhrada je, že ministerstvo zdravotníctva nebude len nastavovať mantinely pre tvorbu siete, ale bude aj samo určovať, koho konkrétneho vpustí, respektíve nevpustí do siete a s kým budú zdravotné poisťovne musieť či nebudú smieť uzavrieť kontrakt. Lepšia by mohla byť aj komunikácia ministerstva.

Marek Krajčí, exminister zdravotníctva

1. V podstate každá nemocnica by mala prejsť rekonštrukciami. Z plánu obnovy som vyrokoval miliardu, dalšie desiatky miliónov prídu z eurofondov. Nemocničná sieť sa musí zreformovať, v menších nemocniciach potrebujeme dobudovať a rekonštruovať urgentné príjmy, ambulantné trakty, jednodňovú chirurgiu, nemocničné lôžka na rehabilitácie, doliečovanie ľudí po operáciách a ťažkých stavoch.

Ľudia v takýchto nemocniciach nájdu potrebnú zdravotnú starostlivosť, pokiaľ ide o drvivú väčšinu ich zdravotných ťažkostí. Ak však budú potrebovať náročnejšie operácie či hospitalizácie, túto zdravotnú starostlivosť potrebujeme centralizovať. Osobitnú úlohu majú mať komplexné nemocnice a dôležitú národná univerzitná nemocnica, ktorá bude poskytovať aj kvarternú zdravotnú staroslivosť.

Najväčšia výhrada voči reforme?

Najmä nedostatočná komunikácia zo strany ministerstva zdravotníctva s politickými partnermi a regiónmi. Tam reforma ťahá za kratší koniec a podľa všetkého bude stáť OĽaNO veľké politické náklady. Dôležité je zasadiť sa aj o to, aby sme vďaka nej mohli urýchlene začať čerpať finančné prostriedky z fondu obnovy.

Tu negatívne vnímam snahy Asociácie nemocníc Slovenska o posunutie niektorých termínov. Samozrejme, všetky karty bude mať po schválení súčasnej novely v rukách ministerstvo zdravotníctva, a preto je schválenie reformy v tejto podobe vyjadrením obrovskej dôvery v jej súčasné vedenie. Myslím, že tu mohla byť reforma už v tejto podobe adresnejšia.

Tomáš Szalay, riaditeľ odboru zdravotníctva Bratislavského kraja, člen reformného tímu Rudolfa Zajaca, bývalý poradca ministra Ivana Uhliarika

1. Nie, to sa ani nedá. Pri nedostatku zdravotníckeho personálu nie je udržateľná súčasná sieť akútnych nemocníc. Kompromituje to kvalitu starostlivosti, ohrozuje to bezpečnosť pacienta. Či už sa nám to páči, alebo nie, či už s tým súhlasíme, alebo nie, sieť nemocníc sa zmení aj bez reformy. Väčšina zo zariadení, ktoré sú dnes na uniknutých zoznamoch z ministerstva označené ako komunitné, o desať rokov už nebude poskytovať akútnu ústavnú zdravotnú starostlivosť – bez ohľadu na legislatívu. Cieľom reformy je, aby sa tento proces dial riadene. Ak reforma neprejde, stane sa to aj tak, ale živelne.

Najväčšia výhrada voči reforme?

Reforma je pripravená poctivo po technickej, odbornej stránke. Nebola však (dostatočne) urobená politická práca – komunikácia so stakeholdermi, s politikmi, poslancami. Tým sa výrazne podkopala jej priechodnosť.

Peter Visolajský, šéf Lekárskeho odborového združenia

1. Tu by bolo najprv potrebné zodpovedať otázku, čo je to vlastne tá „komunitná nemocnica“. Aké bude mať lôžka, akí lekári tam budú pôsobiť a čo sa v nej bude liečiť? Doteraz to ministerstvo totiž nepovedalo.  

K problémom regionálnych nemocníc: ak vieme, že je nejaká nemocnica potrebná, ale nefunguje optimálne, je riešením ju zavrieť alebo je potrebné, aby sme ju prinútili fungovať lepšie? Pri väčšine takýchto nemocníc sa v reforme uvažuje o ich zatváraní pre nedostatok sestier či lekárov, nie pre nedostatok pacientov. 

Ak chceme, aby štát a zdravotníctvo plnili svoju funkciu, ktorú od nich očakávame, je nevyhnutné v danom regióne zohľadniť výskyt konkrétnych ochorení a pacientov a zabezpečiť im dostupnú zdravotnú starostlivosť v primeranej kvalite. Ak sa pozrieme na Českú republiku, ktorej zdravotníctvo má oveľa lepšie výsledky ako naše, tak Česko má na daný počet obyvateľov už dnes viac nemocníc aj nemocničných lôžok ako Slovensko, počet lôžok a nemocníc teda nebude príčinou zlého stavu slovenského zdravotníctva.

Najväčšia výhrada voči reforme? 

Nerieši katastrofálny nedostatok zdravotného personálu, naopak, je tu významné riziko, že jeho nedostatok ešte prehĺbi. 

Slovensko má obrovské regionálne rozdiely v dostupnosti lekára. Bratislava má 6,5 lekára na 1 000 obyvateľov, ale napríklad Prešovský kraj ich má len 2,9, Trenčiansky len 2,5. Priemer EÚ je 3,6 lekára na 1 000 obyvateľov. Ak z regionálnej nemocnice, ktorá má oddelenie gynekológie, pediatrie, chirurgie a interného, spravíme doliečovacie oddelenie, koľko chirurgov, internistov, gynekológov a pediatrov zostane pracovať na doliečovacom oddelení a čo iné ako pokles počtu lekárov v danom regióne to bude znamenať?

Naše zdravotníctvo je v stave, že máme zdecimovanú primárnu zdravotnú starostlivosť, teda nedostatočnú sieť a zlé fungovanie obvodných lekárov. Viac ako tretina obvodných lekárov je v dôchodkovom veku. Z veľkej časti nedostatky primárnej starostlivosti kompenzuje nemocničná sieť. Slovensko má zo všetkých krajín EÚ najvyšší počet návštev pacientov na centrálnych príjmoch nemocníc – z dôvodu nedostupnosti primárnej zdravotnej starostlivosti (obvodného lekára). 

Európska komisia nám v hodnotiacej správe dlhoročne vyčíta, že máme viac pacientov v nemocniciach, akoby sme ich mohli mať, ak by obvodné ambulancie lepšie fungovali. Ale tento problém nevyriešime tak, že zrušíme nemocnice a zredukujeme tisíce akútnych nemocničných lôžok, ako plánuje stratifikácia nemocníc. Zrušením lôžka ani nemocnice totiž pacient nezmizne.  

Čítajte tiež

Šéf reformy zdravotníctva Z komunitných nemocníc nebudú „doliečováky“, ako sa to niekto snaží karikovať

Lukáš Kekelák

Rozhovor s Oskarom Dvořákom o reforme zdravotníctva, transformácii nemocníc i nedostatku zdravotníkov.

Ak je ministerstvo zdravotníctva tak skalopevne presvedčené o svojom úpechu pri tejto reforme, tak nech najprv prebehne reforma obvodných ambulancií, a keď sa preukáže, že po reforme sú obvodní lekári dostupnejší a fungujú lepšie, potom môže nastať debata, ktoré lôžka a nemocnice potrebujeme a ktoré nie. Nemôžeme rušiť lôžka, na ktoré sú pacienti odkázaní. 

Voči legislatívnej stránke reformy je najväčšia výhrada v tom, že sa skrýva za heslá, ale nič konkrétne sa v nej nepíše. Napríklad doteraz nebolo povedané, čo je to vlastne tá komunitná nemocnica, akí lekári tam budú a aké lôžka. Ani zmienky tam nie je o tom, ako sa zabezpečí potrebný personál, aké sú riešenia nedostatku sestier, lekárov či záchranárov, ktorých deficit sa, mimochodom, po stratifikácii zdvojnásobí. 

Po praktickej stránke veľa otázok vyvstáva pri cieľových termínoch reformy, či už pri stavbe nových nemocníc vzhľadom na slovenské skúsenosti s prestojmi pri verejnom obstarávaní, alebo problémoch s čerpaním európskych peňazí, alebo pri tom, že vytvoriť nového obvodného lekára trvá minimálne 9 rokov (ak lekárka nepôjde na materskú dovolenku, hoci 80 % lekárov sú ženy), pri tomto všetkom zoznamy nemocníc, ktoré sa budú rušiť, unikajú na verejnosť už dnes, čo v praxi pre danú nemocnicu znamená personálnu likvidáciu. Pretože do nemocnice, ktorú plánujú zavrieť či zmeniť na doliečovacie oddelenie, sa už noví lekári nehlásia. 

Ladislav Laho, bývalý riaditeľ Detskej fakultnej nemocnice v Banskej Bystrici, spoluautor projektu Nemocnice novej generácie, ktorú stavia skupina Penta v Bratislave, zakladajúci člen Nezávislej expertnej skupiny

Idea dobrá, ale prichádza predčasne. Problém spočíva v tom, že neexistuje garancia, že pracoviská, ktoré by mali preberať pacientúru/výkony transformovaných/rušených oddelení, ten objem zvládnu. Domnievam sa, že pri jestvujúcej nevyhovujúcej infraštruktúre (zlý stav budov, digitalizácia veľmi nízkej úrovne, 50 rokov staré procesy, celoplošná dezintegrácia) to nebude možné, a teda je aktuálne riziko, že exekúcia kategorizácie bude mať opačný efekt – predĺženie čakacích lehôt a zníženie kvality.

Teda ak bojovať, tak za unifikovaný informačný systém vysokej inteligencie, integráciu všetkých poskytovateľov a urýchlenú výstavbu nových nemocníc. Staré veľké nemocnice sa opravovať nedajú (veľa nenávratných peňazí s minimálnou pridanou hodnotou – žatva pre špekulantov). Až potom sa dá exekuovať kategorizácia.

Najväčšia výhrada voči reforme?

Etatizmus, excelová dvojrozmernosť, ignorovanie potreby digitalizácie a integrácie ako elementárnych podmienok úspešnej reformy.

Martin Smatana, bývalý riaditeľ Inštitútu zdravotnej politiky, podieľal sa na stratifikácii nemocníc za ministerky Andrey Kalavskej

1. Nedá sa plošne zodpovedať na túto otázku.

Pri nastavovaní optimálnej siete je kľúčové nájsť balans medzi dvoma faktormi: dostupnosťou a kvalitou. Logicky, ak by bola nemocnica na každom rohu, tak by pri súčasnom počte pacientov nemala väčšina z nich dostatočný počet na to, aby mali dostatočnú prax, skúsenosti. To by sa rýchlo prejavilo na horšej kvalite, úmrtnosti či komplikáciách. O tom, že nemáme personál ani zdroje na to, aby sa tento hypotetický scenár dal realizovať, rozprávať určite nemusím.

Na druhej strane ak by sme mali len jednu nemocnicu pre celé Slovensko, tak mnohé akútne stavy, havárie či diagnózy kvintetu prvej hodiny by mali výrazne znížené, ak vlastne nejaké šance na záchranu.

Nájsť balans medzi týmito faktormi je o to ťažšie, že existujú regióny, kde nemocnice hrajú aj inú rolu. Sociálnu. Ide primárne o regióny ohrozené chudobou, kde je väčší podiel marginalizovaných komunít, pre ktoré by znamenalo posunutie nemocnice čo i len o pár minút obrovský problém.

Tieto a mnohé iné parametre sa musia zvažovať pri nastavovaní siete nemocníc. Kým prvé dva faktory súčasný návrh MZ SR hodnotí a berie do úvahy, sociálne faktory pri tvorbe zatiaľ chýbajú, čo je jeden z hlavných dôvodov nespokojnosti viacerých regiónov. Toto je jeden z hlavných rozdielov medzi OSN a stratifikáciou, ako aj dôvod, prečo pri schvaľovaní stratifikácie nebola taká „nespokojnosť“ z regiónov.

To však neznamená, že reforma MZ SR je zlá. Práve naopak. Medicínsky, číselne je prepracovanejšia a žiadna sieť sa podľa slov MZ SR nezverejní až do konca budúceho roka. Ten čas chce tím na MZ SR využiť na doladenie čísel, debatu s poskytovateľmi a prípadné zváženie iných faktorov pri tvorbe, možno aj takých, ktoré som práve spomínal. Preto plne podporujem reformu a verím, že sa ju podarí schváliť.

Treba si zároveň uvedomiť, že to, že nemocnice dnes „fungujú“, sa môže pomerne rýchlo zmeniť. Mnohé nemocnice už dnes fungujú len vďaka pár obetavým zdravotníkom. 

Pri priemernom veku lekárov či sestier môžu byť už aj na hrane dôchodku. O pár rokov preto mnohé regionálne nemocnice možno nebudú schopné ani otvoriť niektoré oddelenia, čím výrazne narušia kvalitu a bezpečnosť pre pacientov. Nebudú za to môcť ony. Na Slovensku chýba vyše tritisíc lekárov a ešte viac sestier. Bude sa to diať organicky, pokiaľ niekto nenastaví pravidlá „ideálnej siete“. A to teraz MZ SR robí. 

Najväčšia výhrada voči reforme?

Najväčšia výhrada je tá, že si nechali ukradnúť tempo. Či koaliční, alebo opoziční politici začali obiehať nemocnice a vytvárať aliancie proti schváleniu reformy. Úloha MZ SR mala byť každú nemocnicu osobne navštíviť, opakovane, ak by bola potreba, a pokúsiť sa nájsť kompromis medzi dostupnosťou, kvalitou a spomínanými sociálnymi faktormi.

Viem, že toho na MZ SR majú teraz v dôsledku pandémie a plánu obnovy mnoho, ale toto sa nám počas príprav stratifikácie ukázalo ako kľúčové. Každú jednu nemocnicu sme navštívili, prešli sme si so zástupcami všetky otázne body, ich obavy a pokúsili sa nájsť riešenie. Nevravím, že sme ho vždy aj našli, ale aspoň sa tým znížil priestor, aby si nad reformou niekto robil politickú kampaň.

Toto je moja najväčšia výhrada. Ako som spomínal, reformu plne podporujem a verím, že sa či v procese schvaľovania v parlamente, alebo potom v priebehu roka doladia všetky ostávajúce detaily.

Dušan Zachar, analytik Inštitútu pre ekonomické a sociálne reformy INEKO

1. Optimalizácia siete nemocníc je nevyhnutný krok k tomu, aby sme tu mali pre pacienta udržateľnú kvalitnejšiu, bezpečnejšiu a dostupnú zdravotnú starostlivosť. Základnú ideu, že sa vytvoria centrá excelentnosti a všetky nemocnice nebudú robiť všetko, ale len to, v čom sú adekvátne skúsené, kvalitné, personálne a materiálne vybavené, podporujem.

Ide aj o to, že pripravovanou riadenou optimalizáciou s prechodnými obdobiami a posilnením záchrannej zložky a následnej zdravotnej starostlivosti (ideálne aj ambulantnej sféry) v dotknutých oblastiach predídeme šokovému, neriadenému zatváraniu oddelení a možno aj celých nemocníc, čo by mohlo mať fatálne následky na dostupnosť zdravotnej starostlivosti a zdravie mnohých ľudí.

Najväčšia výhrada voči reforme?

Moja najväčšia výhrada je, že štát – ministerstvo zdravotníctva – nebude len nastavovať pravidlá, resp. mantinely pre tvorbu siete, ale bude aj samo určovať, koho konkrétneho vpustí, resp. nevpustí do siete a s kým budú zdravotné poisťovne musieť, resp. nebudú smieť uzavrieť kontrakt.

Poisťovne sa tak v tomto smere stanú skôr štatistami a vykonávateľmi vôle ministerstva zdravotníctva ako samostatnými reálnymi hráčmi, ktorí by formovali sieť a slobodne zazmluvňovali poskytovateľov pre svojich poistencov v rámci štátom stanovených kritérií a mantinelov. Štát sa tak okrem pozície tvorcu pravidiel a rozhodcu plánuje usadiť aj na stoličky trénerov a diktovať zostavy tímov, ich taktiku a spôsob hry. Takýto prístup znižuje súťaživosť, konkurenciu a v dlhšom horizonte môže spôsobovať stratu motivácie inovovať a rýchlejšie sa zlepšovať.

Pre úspech reformy, z môjho uhla pohľadu, bude teda kľúčové, aby sa proces stanovovania optimálnej siete riadil nediskriminačnými pravidlami a kritériami na podklade transparentných a kvalitných dát, aby sa nezahatala cesta k súťaživosti rôznych, aj nových poskytovateľov, ktorí by mali mať možnosť sa porovnávať a uchádzať sa o vstup do siete na všetkých úrovniach, aby sa na ministerstve zdravotníctva necentralizovalo to, čo sa dokáže efektívnejšie rozhodovať na poli zdravotných poisťovní, aby fungovalo meranie a zverejňovanie výsledkov, ukazovateľov kvality a efektívnosti a pod.

A aby sa čo najviac rozhodovalo automaticky na základe dopredu stanovených kritérií, ktoré boli vopred odkomunikované a dohodnuté s odbornou verejnosťou, odbornými spoločnosťami a samotnými poskytovateľmi, a aby sa minimalizoval priestor na svojvoľné posudzovanie siete od úradníckeho stola.

Komunikácia ministerstva zdravotníctva by mohla a mala byť v súvislosti s plánovanou reformou určite lepšia a viac prítomná v mnohých segmentoch laickej, ale aj odbornej verejnosti.

Mnoho dôležitých prvkov reformy zatiaľ nepoznáme, keďže podrobnosti o podmienkach tvorby siete, o postupe pri kategorizácii nemocníc a metodike vyhodnotenia siete vrátane prípadných minimálnych počtov výkonov či indikátorov kvality určí až ministerstvom zdravotníctva vydaný všeobecne záväzný predpis, takže aj v tejto fáze procesu môžu prísť rôzne prekvapenia.

Foto: Postoj/TASR/Miroslav Hudák