Imunologička Jaroslava Orosová V našom regióne dojčiť dlhšie ako jeden rok nemá veľmi zmysel

„Po prvom roku už z imunologického pohľadu dojčenie veľmi zmysel nemá a dokonca existujú psychologické štúdie, ktoré hovoria, že u dieťaťa, ktoré je dlho dojčené, sa podporuje oralita. To znamená, že celý život potom cíti potrebu mať niečo v ústach. Z týchto ľudí sa častejšie stávajú fajčiari alebo majú tendenciu piť, niečo si stále dávať do úst,“ tvrdí imunologička a alergiologička Jaroslava Orosová.

Rozprávali sme sa s odborníčkou o tom, čo pomáha deťom pri posilňovaní imunity, prečo podľa nej  z imunologického hľadsika dlhodobé dojčenie nemá už veľmi zmysel, aké sú najnovšie metódy liečby alergických ochorení i o tom, čo si myslí o výpovednej hodnote testov na potravinové intolerancie, ktoré si ľudia dávajú robiť v súkromných laboratóriách.

Odborníci tvrdia, že o niekoľko rokov môže byť alergických až 50 percent svetovej populácie. V ktorých častiach sveta pribúda pacientov najviac?

Určite máme diagnostikovaný väčší počet pacientov s alergickými ochoreniami v rozvinutých krajinách v porovnaní s rozvojovými. Otázka je, nakoľko sú dáta porovnateľné. Alergiológia naozaj nie je medicína krajín tretieho sveta.

Je to medicína rozvinutých krajín, kde sa vieme zaoberať aj ochoreniami, ktoré možno na prvý pohľad nie sú život ohrozujúce, ale výrazne ovplyvňujú kvalitu života pacienta. Alergické ochorenia sú dokonca najčastejšími chronickými ochoreniami, predbehli aj kardiovaskulárne a onkologické ochorenia.

Prečo tak enormne narastá počet alergikov?

Nevieme celkom prečo. Kým pred približne sto rokmi bolo alergické jedno percento populácie, tak teraz Svetová zdravotnícka organizácia predpokladá, že do roku 2050 to bude až polovica svetovej populácie.

Dôležitú úlohu zohráva genetika, pre rozvoj alergického ochorenia to musí byť vpísané v našich génoch. Náš genetický kód sa však dramaticky nemení z jednej generácie na druhú. Dôležitý je vplyv faktorov vonkajšieho prostredia, ktoré rozhodnú o tom, či daný jedinec alergiu rozvinie alebo nie. Týmto si dokážeme vysvetliť, prečo za posledných sto rokov došlo k takému výraznému rozvoju alergických ochorení.

Nie je to spôsobené aj tým, že predtým nebola taká diagnostika ako teraz?

Určite boli oveľa menšie možnosti diagnostiky a liečby, takže svoju úlohu zohráva aj rozvoj v medicíne. Podľa popisu ťažkostí pacientov a dostupných dát sa však naozaj zdá, že alergikov skutočne toľko nebolo.

Foto – Postoj/Andrej Lojan

Dokáže nastúpiť alergia aj u človeka, ktorý nemá na to genetickú predispozíciu?

Mutácií a ich kombinácií, ktoré vedú k alergickým ochoreniam, je veľmi veľa a určite obrovskú časť z nich ešte nepoznáme. Väčšinu svojej genetickej informácie dedíme, ale je možné, že počas vývoja plodu dôjde aj k novej mutácii, keď ju jedinec nezdedí, ale v úvodzovkách si ju chybou v množení svojej DNA vytvorí.

Akokoľvek, genetická zložka môže mať menší alebo väčší podiel v rozvoji alergie v porovnaní so spomínanými faktormi vonkajšieho prostredia. Pokiaľ naozaj vôbec nemáme nikde geneticky zakódovanú predispozíciu na alergiu, je veľmi pravdepodobné, že sa ani napriek vonkajším vplyvom alergikom nestaneme. Ale časť populácie, ktorá nemá vôbec žiadnu predispozíciu, je zrejme malá.

Takže prostredie, v ktorom žijeme, zohráva silnú rolu?

Naozaj závisí od vonkajšieho prostredia a jeho škodlivosti, či sa v jedincovi ochorenie rozvinie alebo nie. Niekto môže mať silnú predispozíciu a bude mu stačiť menej faktorov vonkajšieho prostredia, zatiaľ čo niekto, kto má slabú predispozíciu, bude ich pre rozvoj ochorenia potrebovať oveľa viac.

Ktoré sú tie faktory vonkajšieho prostredia?

Je to kvalita vzduchu, ktorý dýchame, kvalita potravín, ktoré konzumujeme, nakoľko sú chemicky alebo industriálne ošetrované. Predpokladáme, že je to aj stres, ďalej infekcie, ktoré sme prekonali, a je to aj očkovanie. Ale pozor, očkovanie v tom pozitívnom zmysle slova.

Dlhodobé pozorovania ukazujú, že očkovania proti infekčným ochoreniam, ktoré v detstve dostávame v rámci povinného očkovacieho kalendára, znižujú pravdepodobnosť rozvoja alergických ochorení.

Povinné očkovanie trénuje organizmus detí?

Áno, imunitný systém je ako misky váh. Na jednej strane je protiinfekčná imunita a na druhej alergická imunita. Vždy sa vyvažujú. Náš imunitný systém sa nerád nudí, je stále v pohybe, stále sa musí niečím zaoberať. Keď sa zaoberá infekciami, tak na alergickú reakciu nemá toľko času. Ale keď už je tých infekcií málo, tak začne vymýšľať.

Ako to myslíte?

Tým, že organizmus očkujeme, stimulujeme protiinfekčnú imunitu, a tak v tom nízkom veku alergická zložka nemá čas na rozvoj, pretože musí pracovať na protiinfekčnej časti.

Existuje takzvaná hygienická hypotéza, ktorá predpokladá, že práve tým, že za posledných sto rokov sa nám výrazne zlepšili hygienické a liečebné podmienky, zvyšuje sa počet alergikov. Kedysi neboli antibiotiká, ľudia zomierali na to, že stúpili na hrdzavý klinec alebo na bakteriálnu infekciu dýchacích ciest.

Posledných sto rokov tieto infekcie už nemáme. Náš imunitný systém sa znova „nudí“ a predpokladáme, že aj toto bude jeden z dôvodov, prečo dochádza k takému rozkvetu alergických ochorení.

Takže efektívnejšia liečba vážnych infekčných ochorení má svoju daň v podobne nárastu počtov alergií?

Presne tak. Nezomierajú deti do piatich rokov napríklad na zápaly pľúc, ale na druhej strane máme mnoho alergikov. Určite je však nezanedbateľný aj podiel životného prostredia. Napríklad mnohým našim pacientom, ktorí migrujú medzi Bratislavou a čistejšími oblasťami na Slovensku a vrátia sa do hlavného mesta v peľovej sezóne, sa veľmi výrazne pohorší.

Vidíte v praxi rozdiel medzi mestskými a vidieckymi deťmi?

Určite. Mestské deti majú väčší podiel alergických ochorení. Predpokladá sa, že aj vystavenie alergénom v nízkom veku znižuje pravdepodobnosť rozvoja alergie. Jedna štúdia hovorí o tom, že v domácnosti, v ktorej je pes už počas tehotenstva alebo od narodenia dieťaťa, je nižšia pravdepodobnosť rozvoja alergie u dieťaťa.

Foto – Postoj/Andrej Lojan

Nižšia? Mnohí, naopak, keď čakajú dieťa, sa snažia neprichádzať do styku so zvieratami.

Voľakedy v 80. či 90. rokoch bola zaužívaná teória, že treba dieťa chrániť pred alergénmi, dnes sa však už domnievame, že je to inak. Myslíme si, že včasná expozícia alergénmi, či už sú inhalačné, alebo potravinové, zabezpečí nižšiu pravdepodobnosť rozvoja alergického ochorenia.

Preto napríklad deťom od štvrtého do ôsmeho mesiaca odporúčame počas takzvaného tolerančného okna, aby prišli do kontaktu so všetkými základnými potravinami regiónu, v ktorom žije.

Propagátori zdravej detskej výživy tvrdia, že imunologické okno je mýtus.

Nie, z medicínskeho pohľadu, čo potvrdzujú aj dlhoročné pozorovania, dieťa sa týmto kontaktom so základnými potravinami senzibilizuje v dobrom zmysle slova, jeho imunitný systém sa učí tolerancii voči predstaveným alergénom. Zníži sa tým pravdepodobnosť neskoršieho rozvoja potravinovej alergie. Dieťa by v tomto veku malo dostať aj lepok, pretože sa zdá, že týmto dochádza k zníženej pravdepodobnosti rozvoja celiakie.

Organizácie na podporu dojčenia na svojich stránkach píšu, že imunologické okno je stratégia výrobcov umelého mlieka a toleranciu na potraviny dosiahne dieťa vďaka dojčeniu cez stravu svojej matky.

Teraz sa možno dotknem niektorých skupín, ale z imunologického pohľadu má v našom geografickom pásme dojčenie naozaj zmysel maximálne do jedného roka. Keď sa dieťa narodí, ešte si nevie kompletne tvoriť vlastné protilátky. Časť z nich si prinesie od matky, ktorá mu ich počas vnútromaternicového vývoja odovzdala cez placentu, a zvyšok dostáva materským mliekom.

Až približne od štvrtého mesiaca si dieťa začne tvoriť svoje vlastné protilátky. Z tohto pohľadu je preto dojčenie do približne šiesteho mesiaca veľmi dôležité aj z imunologického hľadiska. Z nutričného a emočného hľadiska dieťa môže profitovať z dojčenia aj dlhšie, všeobecne ho však možno ukončiť okolo jedného roku veku.

Dlhšie dojčenie už nemá vplyv na imunitu dieťaťa?

Po prvom roku už z nášho pohľadu dojčenie veľmi zmysel nemá a dokonca existujú psychologické štúdie, ktoré hovoria, že u dieťaťa, ktoré je dlho dojčené, sa podporuje oralita.

To znamená, že celý život potom cíti potrebu mať niečo v ústach. Z týchto ľudí sa častejšie stávajú fajčiari alebo majú tendenciu piť, niečo si stále dávať do úst. Dojčenie po jednom roku veku u zdravého dieťaťa, schopného prijímať rozmanitú stravu, nemá ani výraznú nutričnú hodnotu.

Aj Svetová zdravotnícka organizácia odporúča plné dojčenie do šesť mesiacov a v kombinácii s príkrmami do dvoch alebo aj viac rokov.

Svetová zdravotnícka organizácia tým, že pokrýva celý svet vrátane krajín tretieho sveta, musela vytvoriť takýto koncept. Lebo v krajinách tretieho sveta je oveľa lepšie dať dieťaťu materské mlieko, ako by mu mala mama robiť ovsenú kašu s kontaminovanou vodou, prípadne by mu vedela poskytnúť len výživovo chudobnú stravu.

V takomto prostredí je určite lepšie, keď je dieťa dlhšie dojčené, ale v našich podmienkach, kde máme rozmanitú stravu, z imunologického hľadiska by dieťa malo medzi štvrtým a ôsmym mesiacom dostať všetky základné zložky našich potravín.

A čo deti, ktoré ich matky z rôznych dôvodov dojčiť nemohli? Sú z imunologického hľadiska v nevýhode oproti dojčeným?

Áno, pokiaľ by sme sa detailne zaoberali zložením materského mlieka, celkom určite má pre dieťa nenahraditeľnú hodnotu. Ako som už však spomínala, príroda to zariadila tak, že deti si v štyroch mesiacoch začnú tvoriť vlastné protilátky a dovtedy to nejakým spôsobom zvládnu s tými, ktoré dostali od mamy cez placentu.

Z imunologického pohľadu je určite pre dieťa dojčenie najlepšie. Ale niekedy sa dojčiť nedá a netreba týmto mamám z toho robiť traumu, že svojmu dieťaťu niečo strašné v živote zobrali. Netreba to dramatizovať. U nás dostupné mliečne formuly sú určite dostatočnou náhradou materského mlieka, pokiaľ dojčenie nie je možné.

Hovorí sa, že tehotné ženy by nemali jesť alergénne potraviny, napríklad citrusy, aby deti nemali predispozíciu byť na tieto potraviny alergické. Je to tak?

Nemyslím si, naopak, tehotné ženy by mali mať diverzifikovanú stravu. Mali by sa vyhýbať nedostatočne tepelne upraveným potravinám, napríklad sushi, krvavým steakom, mali by dbať na to, aby mali dostatočne umytú zeleninu či ovocie, ale tu hovoríme o riziku infekcií. Z alergiologického pohľadu, pokiaľ matka nie je alergička, môže jesť, čo sa jej ráči a čo jej chutí, hlavne tak, aby sa ona cítila dobre a mala vyvážený príjem živín.

Je niečo, čím môže budúca matka pomôcť imunite ešte nenarodeného dieťaťa?

Tým, že má mama sama diverzifikovanú stravu, tak aj dieťa je istým spôsobom senzibilizované už počas svojho vývoja. Čo je veľmi dôležité a podľa mňa sa na to doteraz zabúda, je, aby tehotné ženy užívali vitamín D.

Niekoľko desaťročí bežali štúdie, ktoré ukázali, že pokiaľ matka v tehotenstve má dostatočnú hladinu vitamínu D, naozaj znižuje pravdepodobnosť rozvoja alergických ochorení u svojho dieťaťa.

Jeho nedostatok trápi u nás mnohých.

Keďže na metabolizmus D vitamínu je potrebná strava s jeho obsahom a dostatočné slnečné žiarenie a my ani jedného nemáme dosť, naša populácia trpí jeho chronickým nedostatkom.

Foto – Postoj/Andrej Lojan

Slnečné žiarenie, ktoré nám pomáha D vitamín spracovať, musí dokonca na nás dopadať v určitom uhle na veľké plochy tela. Takýto uhol je na Slovensku v doobedňajších hodinách, keď zväčša trávime vonku málo času, a ak aj, tak väčšinu roka oblečení.

D vitamín však ovplyvňuje viac ako dvetisíc procesov v našom imunitnom systéme. Jeho nedostatok môže viesť k poruchám obranyschopnosti, zhoršeniu alergických ochorení alebo k niektorým autoimunitným ochoreniam. Ja svojim pacientom odporúčam užívať ho celú jeseň, zimu a jar.

Dá sa z niektorých detských alergií vyrásť?

Áno, hlavne z potravinových alergií nám deti vyrastajú. Kým v detskom veku máme potravinových alergikov približne do dvadsať percent, tak v dospelej populácii nám zostane jedno percento. Ako tráviaci trakt dozrieva, ľahšie sa vyrovnáva s potravinovými alergénmi.

Deti s potravinovými alergiami v nižšom veku však častejšie prejdú do inhalačnej alergie, pretože alergické ochorenie má takzvaný alergický pochod.

Čo to znamená?

V dojčenskom veku sa alergická predispozícia často prejaví kožnou formou, najčastejšie atopickou dermatitídou, menej často žihľavkami. Neskôr deti prestanú tolerovať niektoré druhy potravín, najčastejšie tie, s ktorými sa najviac stretávajú, ako kravské mlieko, vajíčko, prípadne niektoré druhy zeleniny či ovocia. Po ich zjedení majú často bolesti bruška, zahlieňujú sa alebo dochádza k zhoršeniu kožného nálezu.

Neskôr, ako rastú, sa alergické ochorenie presunie z tráviaceho traktu na dýchacie cesty a stanú sa z nich inhalační alergici. Takže pokiaľ k nám do ambulancie príde malé dieťa s kožnými prejavmi, vieme, že ho musíme „strážiť“ a neprehliadnuť jeho prechod do ďalších etáp choroby, kde sa nám ponúkajú iné liečebné možnosti, napríklad aj alergénová imunoterapia v liečbe alergickej nádchy alebo prieduškovej astmy.

Je to nejaký nový druh liečby? V minulosti sa hovorilo skôr o potláčaní symptómov, dá sa teraz alergia liečiť?

Alergénová imunoterapia je liečba, ktorú poznáme už vyše osemdesiat rokov. Jej dostupnosť, bezpečnosť a formy sa stále zlepšujú. Imunoterapia sa podáva niekoľko rokov, zvyčajne tri až päť, u niekoho aj viac.

Funguje na tom princípe, že pacientovi podávame v malom množstve alergén, a tým, že organizmus ho dostáva dlhodobo, jeho imunitný systém sa s ním akoby skamaráti. Vytvorí si toleranciu a prestane tvoriť alergické protilátky.

Netreba však zabúdať ani na konzervatívnu liečbu, teda liečbu, ktorá potláča a hojí alergický zápal. Bez toho, aby bol pacient zastabilizovaný, nemôže liečbu alergénovou imunoterapiou dostať.

Ako dlho trvá, kým sa efekt liečby dostaví?

Rok, dva, niekedy tri. Dobrá správa je, že alergénová imunoterapia približne u osemdesiat percent pacientov má veľmi výrazný efekt. To znamená, že buď pacienti naozaj potrebujú svoje lieky už len občas, ale, a to je dôležité, neprejdú do ťažších foriem alergického ochorenia, teda nerozvinú astmu, potravinové alergie či kožné formy alergií.

V alergiológii pokiaľ je možné podať alergénovú imunoterapiu, tak to je náš najväčší tromf, ktorým vieme ľuďom najviac pomôcť.

Dokáže sa pacient vďaka tejto liečbe aj úplne vyliečiť?

Určité percento pacientov naozaj zostane bez ťažkostí a ochorenie sa zastaví, zvyčajne na obdobie päť až pätnásť rokov. Alergické ochorenie sa zväčša zhoršuje progresívne v čase. Keď s tým nič neurobíme, bude stav stále horší a horší. Keď ho zamrazíte, tak získate veľa času, keď nevznikajú chronické zmeny. Genetiku nezmeníme, ale dokážeme zmeniť odpoveď imunitného systému.

Lieči sa ešte alergia aj injekciami?

Áno, alergénová imunoterapia existuje v ústnej forme, to sú kvapky pod jazyk alebo rozpustné tablety pod jazyk, alebo v injekčnej forme. Tých perorálnych foriem máme stále viac.

Ja deťom, s výnimkou alergie na bodavý hmyz, nepodávam pichanú formu, myslím si, že je to pre ne zbytočne traumatizujúce. Ústne formy sú zväčša aj o niečo lepšie tolerované. Ale máme veľa pacientov aj na injekciách, lebo tých stačí menej a je to pre nich komfortnejšie. Využívajú to najmä dospelí pracujúci ľudia, ktorí radšej prídu šesťkrát do roka na injekciu a nemusia sami doma denne užívať liečbu.

Aké sú to skrížené alergie?

Pri skrížených alergiách hovoríme o potravinovo-peľovom syndróme. Napríklad pacient alergický na brezu môže mať reakciu aj na jablko, zeler, lieskový orech, môžu to byť rôzne kôstkoviny ako broskyňa, nektarinka, čerešňa, prípadne lieskový orech, vlašský orech, arašidy a iné.

Pacienti alergickí na trávy môžu mať takéto skrížené reakcie na pšenicu, pšeničnú múku alebo iné obilné múky, pacienti alergickí na latex môžu mať reakcie po kivi, banáne, avokáde, tekvici.

Sú tieto kombinácie alergií nebezpečné?

Najčastejšie nie sú životu nebezpečné. Pacienti majú svrbenie v ústach, môže im pripúchať jazyk, svrbieť podnebie, môžu im začať slziť oči, tiecť z nosa. Majú to už odpozorované, takže vedia, ktoré potraviny jesť nebudú. Pri ťažkostiach väčšinou pacientom stačí užiť antihistaminikum navyše.

Pokiaľ by však pozorovali, že majú aj iné prejavy, začne im puchnúť hrdlo, majú pocit sťaženého dýchania, môžu zvracať, mať hnačku, prekolapsový stav, tam už treba byť opatrný, pretože môže ísť buď o ťažšiu formu tohto syndrómu, alebo o potravinovú alergiu v pravom zmysle slova. Vtedy by ich alergiológ mal vybaviť adrenalínovým perom a ďalšou záchrannou liečbou, ktorú by mali mať pacienti pri sebe a vedieť ju použiť.

Alergénová imunoterapia znižuje aj pravdepodobnosť rozvoja tohto syndrómu a zmierňuje aj jeho prejavy.

Ako je to s budovaním detskej imunity v detskom kolektíve? Mnohí rodičia sú znepokojení, keď je dieťa po  nástupe do škôlky neustále choré.

Dnes sme v dobe, keď sa veľmi preceňuje alebo nadhodnocuje detská chorobnosť. Dieťa sa rodí s takmer naivným imunitným systémom. Imunitný systém sa nemá ako inak vybudovať a vytrénovať ako tak, že sa bude stretávať s patogénmi, či to budú vírusy, baktérie, parazity, možno občas aj nejaká špina.

Zvyknem hovorievať, že z imunologického hľadiska dieťa má byť trochu sopľavé a trochu špinavé.

Foto – Postoj/Andrej Lojan

Čo je ešte u škôlkara normálna chorobnosť?

Dieťa v predškolskom veku, akokoľvek neuveriteľne to znie, má nárok na desať infektov do roka s ľahkým priebehom. Dieťa má byť aj trochu choré, aby sme mu vybudovali dobrý imunitný systém, a aj nato, aby malo nižšiu pravdepodobnosť toho, že sa z neho stane alergik.

Pokiaľ dieťa neužíva viac ako štvoro antibiotík ročne alebo nemá nejaké závažné infekcie, ktoré by si vyžadovali hospitalizáciu, tak si naozaj nemusíme robiť starosti, že dieťa má imunodeficit.

Dnes ľudia, keď majú zažívacie alebo kožné problémy, si sami preventívne vylúčia zo stravy lepok. Aký na to máte názor?

Je to teraz veľká móda, avšak bezdôvodne vylučovať potravinové skupiny zo stravy môže byť nebezpečné. Náš tráviaci trakt je za stáročia konzumácie lepku uspôsobený práve tak, že ho vie tráviť. Pokiaľ bez medicínskeho dôvodu sami vylúčime lepok, tak si zmeníme mikroflóru a už sa k nemu nebudeme vedieť vrátiť. My ho však v strave potrebujeme.

Keď si niekto sám vylúči zo stravy lepok, po čase ho už nebude tolerovať?

Ublíži si. Mnohokrát si tak ľudia lepkovú intoleranciu vyrobia sami. Naozaj sú len dva relevantné dôvody, keď by človek nemal konzumovať lepok, a to je buď celiakia, alebo alergia na pšeničnú múku. Z tohto trendu sme my lekári nešťastní.

Ale mnohí z nich tvrdia, že im vysadenie lepku pomohlo a cítia sa lepšie.

To je podľa mňa sila autosugescie. Dnes máme tendenciu všetko pripisovať potravinám, je to móda. Ľudia vyhadzujú obrovské peniaze v súkromných laboratóriách na testy intolerancií. Z medicínskeho pohľadu testy potravinových intolerancií robené z krvi, čo si ľudia dávajú vyšetrovať IgG protilátky, nemajú žiadnu výpovednú hodnotu.