Smolensk: Analýza leteckej tragédie sedem rokov po

Keď zahynie jeden človek v rozkvete života, je to veľká tragédia, zasahujúca celú rodinu a okolie. Keď pri leteckej katastrofe v jednej sekunde zahynie 96 ľudí v plnom rozkvete života, taká obrovská tragédia zasiahne stovky až tisícky rodín. Katastrofa poľského lietadla Tu-154, ktorá sa stala 10. apríla 2010 v hustej rannej hmle, zasiahla celý poľský národ.

Na palube nešťastného letu sa nachádzalo 88 cestujúcich a 8 členov posádky. Zbrzdenie lietadla z rýchlosti okolo 260 km/h na nulu, ktoré podľa výpočtov vytvorilo deformačné sily viac ako 100-násobného preťaženia, nemohol nikto prežiť. Laicky povedané, každý orgán bol deformovaný silou prevyšujúcou 100-násobok jeho váhy.

O život prišli nielen najvyšší štátni predstavitelia vrátane poľského prezidenta s manželkou alebo šéfa Poľskej národnej banky. O život prišli aj 4 najmladšie obete, letušky a ochranárka vo veku 23 až 29 rokov. Všetci plní života, predsavzatí, plánov. Všetci očakávaní svojimi najbližšími. A všetci boli obeťami veľmi chorého systému. Trestateľných vinníkov niet a pri leteckých katastrofách bez kriminálneho motívu takých vinníkov nehľadáme. Z katastrofy sa môžeme len poučiť, aby sa z dôvodu bezprostredných, ale najmä hĺbkových príčin nezopakovala.

Vyšetrovanie leteckej katastrofy prebiehalo dvomi v podstate úplne oddelenými líniami. Jedna línia prebiehala pod gesciou medzinárodnej vyšetrovacej komisie, pod ktorej jurisdikciu spadá štát, v ktorom sa stala katastrofa, čiže Rusko. Na jej čele bol profesionál so svojím viacnárodným profesionálnym tímom. Charakter záverečnej správy je výsostne odborný, v mnohých postrehoch a záveroch veľmi kvalifikovaný, ale určite nie bez chýb. Druhá línia prebiehala pod gesciou poľskej vlády. Na jej čele bol Jerzy Miller, minister vnútra vo vláde Donalda Tuska. Napriek pochopiteľnej citlivosti, politickému kontextu a vo svete už dávno prekonanému prokurátorskému charakteru vyšetrovania aj ich záverečná správa uvádza veľmi kvalifikované postrehy a závery. Ani táto správa určite nie je bez chýb.

Ideológia vo vyšetrovaní a výbušnina na palube

Treba povedať, že obidve správy sú veľmi rozdielne. Aj obsahom sa prelínajú len určité faktografické pasáže, ale navzájom sú komplementárne. V údajoch o posádke bolo potrebné použiť logiku a postrehy v tomto článku sa opierajú o údaje z poľskej správy, keďže sú bližšie k primárnym zdrojom. Na druhej strane, určité postrehy a závery odhaľujúce aspekty prevádzkových postupov a čiastočne organizačnej kultúry sú nepochybne lepšie a objektívnejšie vystihnuté v ruskej správe. Dôvodom nie je len fakt, že Rusko je výrobca lietadla a má najrozsiahlejšie skúsenosti s typom. V skutočnosti je najvážnejším dôvodom vyššej hodnovernosti fakt, že na vyšetrovaní sa z ruskej strany podieľali experti okrem Ruska tiež z Poľska, Azerbajdžanu aj Uzbekistanu. Pritom dvaja prizvaní experti z Azerbajdžanu a Uzbekistanu mali obrovské skúsenosti na type Tu-154. Jeden až 14-tisíc letových hodín, druhý ešte stále úctyhodných 8-tisíc. Obidvaja pri celkovom nálete 19-tisíc letových hodín. Spolupracovali tiež s prizvaným testovacím pilotom typu, pričom všetci evidentne prešli pre účely vyšetrovania mimoriadne prínosným transformačným procesom medzi vojenským a civilným lietaním. Túto expertízu sa nedalo vystopovať v poľskom vyšetrovacom tíme, ktorého časť tvorili len vojenskí letci.

Keďže rozumiem všetkým trom jazykom, mal som možnosť porovnávať originály s anglickými prekladmi záverečných správ. Vzhľadom na obsahovo-terminologické chyby anglických prekladov bolo potrebné faktografické a kontextové údaje miestami overovať v originálnych textoch v ruštine, resp. poľštine. Predstaviteľ poľskej prokuratúry sa zúčastnil na procedúre otvárania a vyhodnocovania záznamníkov letových údajov v Rusku. Tento krok bol pochopiteľný. Po overení, že bezprostrednou príčinou katastrofy evidentne nebol kriminálny čin alebo motív, ďalšie vyšetrovanie prebiehalo podľa medzinárodných štandardov s odborným zameraním. Tu je obrovský rozdiel v porovnaní s vyšetrovaním katastrofy slovenského vojenského lietadla An-24.

V nasledujúcej časti sa ako profesionálny kapitán dopravného lietadla s viac ako 40-ročnou praxou v civilnom, vojenskom aj v aeroklubovom prostredí pokúsim vysvetliť, čo v skutočnosti spôsobilo tragický koniec letu tak, aby to bolo zrozumiteľné aj pre laikov. Je absolútne nesporné, že bezprostrednou príčinou leteckej katastrofy bolo hrubé porušenie alebo zanedbanie zásad letovej bezpečnosti sklesaním pod tzv. minimá (vysvetlím neskôr) typu, letiska aj kapitána v hustej hmle. Hĺbkové, čiže skutočné príčiny sú oveľa komplexnejšie.

Zo zistení obidvoch komisií vyplývajú závažné systémové nedostatky organizačného a koncepčného charakteru. Tieto sa veľmi podobali a podobajú v štátnych letectvách mnohých štátov, Slovensko nevynímajúc. Laicky sa to dá najzrozumiteľnejšie vyjadriť slovným spojením „bordel v organizácii“.

Poliaci boli na základe záverov vyšetrovania a uvedomenia si komplexnosti požadovaných zmien nútení zrušiť celý 36. špeciálny dopravný pluk a kompletne zmeniť systém zabezpečenia štátnych leteckých prepráv. Zistenia obidvoch vyšetrovacích komisií, ale aj analýza letových záznamníkov absolútne a nespochybniteľne vyvracajú akékoľvek konšpiračné teórie.

Do vyšetrovania leteckých nehôd politika ani ideológia vonkoncom nepatria. Žiadny odborník si nedovolí interpretovať fakty politickým alebo ideologickým spôsobom. Na záveroch o bezprostrednej príčine katastrofy nič nezmení ani prípadné potvrdenie konšpiračných indícií poľskej strany, že v troskách lietadla boli objavené stopy pušného prachu. Na palube sa nesporne nachádzali cestujúci aj jedna členka posádky, ktorí mohli niesť zbrane. Cestujúci špeciálnych letov nie vždy a všade prechádzajú striktnými bezpečnostnými kontrolami.

Za bezpečnosť letu zodpovedá kapitán

S opisom udalostí začnem tam, kde sa začali kopiť osudovo nesprávne rozhodnutia, ktoré vyústili do tragického konca. Posádka prijala správu o počasí, s dohľadnosťou a spodnou základňou oblakov hlboko pod minimálne požadované presne o 06:14:15. Osudný kontakt so zemou nastal presne o 06:41:07, čiže asi o 27 minút neskôr. Poľský Jak-40, ktorý letel pred prezidentským Tu-154, pristál v príkrom rozpore s predpismi v podmienkach hustej hmly pri dohľadnosti 400 metrov a spodnej základni oblačnosti pod 50 metrov. Od kapitána Jaku-40 vedeli, že ruský Il-76 (kategória lietadla porovnateľná s Tu-154) urobil v hmle dve opakované priblíženia a odletel na záložné letisko.

Riadiaci lietania im zdôraznil, že počasie neumožňuje pristátie. Kapitán si vyžiadal a mal povolené počiatočné priblíženie. Informáciu o hmle nedovoľujúcej pristáť posádka oznámila riaditeľovi diplomatického protokolu a kapitán ho nepochopiteľne požiadal o rozhodnutie, čo robiť. Riaditeľ sa dozvedel, že pred rozhodnutím o odlete na záložné letisko môžu až 1,5 hodiny vyčkávať na vylepšenie počasia.

V zdravej organizačnej kultúre by kapitán požiadal riadiace stredisko o vyčkávací manéver v bezpečnej výške nad letiskom. O rozhodnutie by určite nežiadal cestujúcich, ale oznamoval by im svoje rozhodnutie. Bez ohľadu na prítomnosť najvyššieho veliteľa ozbrojených síl, bez ohľadu na veliteľa vzdušných síl, ktorí leteli ako cestujúci. Toto kapitán neurobil. Zároveň by na základe situácie oznámil svoje riešenie. Ak by bolo viac alternatív, navrhol by preferovanú alternatívu a požiadal ich o preferované riešenie. Kapitán lietadla len oznámil riaditeľovi protokolu dve možné záložné letiská. Keďže riaditeľ po sklesaní lietadla na 500 metrov potvrdil, že prezident sa nerozhodol, také rozhodnutie by každý kapitán interpretoval ako vzdanie sa ponúknutej láskavosti významným cestujúcim, a rozhodol by sa sám. Dôvod je jednoduchý – za bezpečnosť letu zodpovedá len kapitán za asistencie svojej posádky.

Vojaci čestnej stráže pochodujú okolo budovy vo Varšave 8. apríla 2016, na ktorej visia portréty bývalého poľského prezidenta Lecha Kaczynského a jeho manželky Marie, ktorí spolu s ďalšími 94 osobnosťami politického a spoločenského života zahynuli pri havárii poľského vládneho lietadla TU-154M pri nevydarenom pokuse o pristátie na letisku v ruskom Smolensku 10. apríla 2010. Foto: TASR/AP

Hneď po odchode riaditeľa protokolu z kokpitu sa letiskový riadiaci letov posádky opýtal, či niekedy pristávala na vojenskom letisku. Táto otázka sa možno javila čudesná. V skutočnosti vyšetrovacia komisia zistila, že posádka pri klesaní nedodržiavala presne ani jeden pokyn ruských riadiacich orgánov. Letiskový riadiaci letov požiadal posádku, aby bola pripravená na prerušené priblíženie z výšky 100 metrov. To mali byť jasné indície, že počasie je naozaj zlé.

Šialenstvo

Tesne pred začiatkom konečného priblíženia vstúpil do kokpitu veliteľ vzdušných síl. Hneď potom kapitán Jaku-40, ktorý už pred hodinou pristál v Smolensku, posádke Tu-154 oznámil, že dohľadnosť klesla na 200 metrov. Rozhodnutie o pokračovaní priblíženia na pristátie bolo v tom momente doslova šialenstvo. Stalo sa.

Pocit tlaku na splnenie úlohy kapitánom musel byť enormný. Vidieť to z hrubých výškových a smerových odchýlok, ktoré kapitán kopil. Nenašiel sa nikto, kto by povedal – prerušme to, je to šialenstvo.

O to skôr, že kapitán nielen riadil lietadlo, ale aj korešpondoval v ruštine. Certifikovaný bol pritom len na poľskú a anglickú leteckú rádiokorešpondenciu! Navyše z dôvodu absencie kvalitných postupov a nezohratosti posádky nedostával žiadnu systémovú podporu od navigátora a druhého pilota. Tu-154 začal manéver na pristávací kurz presne vo vzdialenosti 14,5 kilometra. Už to bolo bližšie, ako vyžadovali približovacie mapky. Na 10. kilometri ich riadiaci konečného priblíženia upozornil, že sa približujú k zostupovej rovine.

Do klesania prešli evidentne veľmi neskoro, keďže vo vzdialenosti 8,3 kilometra boli v miernom stúpaní a namiesto 500 metrov mali výšku 630 metrov. To bola chyba, ktorá na uvedenej vzdialenosti jednoznačne nezodpovedala požiadavkám stabilizovaného letu. Výsledok malo byť prerušené priblíženie, prechod do stúpania a vstup do vyčkávacieho obrazca nad letiskom. Kapitán letel, mal sa rozhodovať, mal si robiť mentálny obraz o situácii, pričom nikto ho na odchýlky neupozorňoval. Ani posádka, ani riadiaci konečného priblíženia. Nepochopiteľné a šialené.

Kapitán pokračoval, pričom riadiaci mu vo vzdialenosti 7,4 km povolil len priblíženie, nikdy nie pristátie. Z toho je evidentné, že kapitán bol doslova mentálne v tunelovom videní. Vo vzdialenosti asi 5 km od prahu dráhy prešiel do klesania 8 m/s, čo bol takmer dvojnásobok požadovanej vertikálnej rýchlosti klesania. Šialené a jednoznačný dôvod na prerušenie priblíženia a prechod do stúpania. Nestalo sa. Rýchlosť sa zvýšeným klesaním zvýšila na 310 km/h, čo bolo o 30 km/h viac ako požadovaná hodnota. Režim motorov klesol, čím sa výrazne zvýšil potrebný čas ich akcelerácie pre prípad prechodu do stúpania. Nikto z posádky si to neuvedomil, prinajmenšom na to neupozornil.

Kde urobili chybu Rusi

O pár sekúnd neskôr vo vzdialenosti 4,6 km od prahu dráhy boli o 60 metrov vyššie a stále 130 metrov naľavo od osi priblíženia. Evidentne neboli schopní sledovať všetky parametre a už vôbec nie smerovanie ručičky automatického rádiokompasu (ARK). Práve od toho systému sa mali odvodzovať minimálne podmienky, za ktorých mohli letieť. Práve vtedy bol z nepochopiteľných dôvodov urobený ďalší extrémne nebezpečný úkon. Buď kapitán sám, alebo navigátor prestavili indikáciu kapitánovho výškomera na tzv. štandardný tlak 1013,25 hPa. Toto asi drvivá väčšina profesionálov nikdy nezažila a asi si také nepochopiteľné a extrémne nebezpečné postupy ani nevie predstaviť.

Z vyšetrovania vyplýva, že mohlo ísť o zavedenú prax pilotov pluku na potlačenie rušivých, a podľa nich nespoľahlivých, výstražných hlásení o blízkosti zrážky s terénom. Čiže hazardérskym trikom „vyradili“ systém, ktorý bol v danej situácii poslednou záchrannou sieťou po všetkých vymenovaných osudových pochybeniach.

Ako sa ukázalo, práve jeho nepochopiteľné ignorovanie neskôr a jednoznačne neskorá a nesprávna reakcia stála 96 cenných životov. Naše lietadlo An-24 nemalo takýto systém výstrahy (v prípade Tu-154 má názov TAWS) vôbec nainštalovaný. Mohol zachrániť 43 životov. Šetrenie na nesprávnom mieste alebo nekompetentnosť zodpovedných? V prípade An-24 to nikto ani nevyšetroval.

To ani netušili, že v palubnom počítači boli nahodené nesprávne súradnice bodov na zemi. Totiž ruský geografický systém SK-42 nebol prepočítaný na západný systém WGS84, v ktorom boli ciachované navigačné systémy Tu-154. Výsledkom boli výrazné polohové odchýlky počítačom indikovanej polohy od skutočnej polohy na zemi. Preto boli bokom od osi vo viere, že letia presne v osi priblíženia. Ručičky ukazovali na polohu dvoch pozemných majákov určite doprava, ale tam už kapacita kapitána nemohla v danej konštelácii postačovať.

Medzitým sa o pár sekúnd dostali do vzdialenosti 3,5 km, v ktorej boli napriek neakceptovateľne vysokej vertikálnej rýchlosti klesania ešte stále 35 metrov nad zostupovou rovinou a 100 metrov naľavo od osi. Prekvapujúce je, že riadiaci konečného priblíženia stále poskytoval informáciu, že sú na zostupovej rovine a na osi priblíženia. Práve tu sú do určitej miery oprávnené výhrady poľskej strany, že ruská strana nezohľadnila nesprávnu informáciu riadiaceho konečného priblíženia medzi spolupôsobiace faktory katastrofy.

Poľský vojak prechádza pri menách 96 obetí na pamätníku počas spomienkovej slávnosti pri príležitosti 5. výročia tragickej havárie poľského prezidentského špeciálu pri ruskom Smolensku vo Varšave 10. apríla 2015. Foto: TASR/AP

Ruská správa totiž vychádza z faktu, že let sa riadil podľa civilných postupov a rozhodovanie bolo výlučne v rukách posádky, keďže ruská strana mala poskytovať len informácie na rozhodovanie. Tie poskytovala, ale otázne je, či mali poskytovať aj riadiace pokyny, keď bolo známe, že zostupová rovina a os dráhy na obrazovke radarového riadiaceho vykazovali výrazné odchýlky od reality. V skutočnosti ani tu nemôže ísť o hľadanie vinníka, ale o poučenie a prevenciu.

Faktom je, že ani záchranná sieť, ktorú mali v rukách ruské orgány riadenia letu na letisku Smolensk Sever, nebola „aktivizovaná“. Stačilo nepovoliť konečné priblíženie v podmienkach, keď dohľadnosť klesla takmer na nulu, a ako sa ukázalo, oblaky boli doslova na zemi. Chápanie toho, že Poliaci by veľmi citlivo a možno aj nesprávne chápali taký krok ako sabotáž, preto to ruská strana nemala odvahu urobiť, už 96 životov nevráti.

Keď už nebolo pomoci

Vo vzdialenosti 3 km od prahu dráhy začal vydávať výstrahy protizrážkový systém a tieto pokračovali až dovtedy, keď už bola katastrofa neodvratná. Posádka najskôr nereagovala. Až kým nebolo veľmi neskoro.

Vo vzdialenosti 1,7 km, 17 sekúnd pred zrážkou, už bolo lietadlo hlboko pod zostupovou rovinou, iba 39 metrov nad úrovňou letiska. Vtedy už od navigátora dostal kapitán niekoľko informácií o výške. Čo je nepochopiteľné, veľmi neskúsený navigátor dával výšku podľa rádiovýškomera. V skutočnosti mal ísť podľa barometrického výškomera, ktorý mal udávať výšku nad letiskom. Paradoxne (a neoprávnene) nepripútaný veliteľ vzdušných síl čítal správne nastavený výškomer druhého pilota a tri razy oznámil správnu výšku nad letiskom. Veliteľ vzdušných síl tiež oznámil, že nič nevidí. To bol podľa všetkého signál, na ktorý čakal evidentne nerozhodný kapitán, ktorý presne na vzdialenosti 1,7 km po prvý raz zavelil „opakujeme priblíženie“.

Toto rozhodnutie, potvrdené druhým pilotom nebolo, žiaľ, realizované. Posádka totiž nikdy nerobila výcvik na letovom trenažéri, kde by si nacvičila zásadne rozdielnu reakciu letovej automatiky (autopilota) pre tento typ tzv. nepresného priblíženia. Výsledkom bolo, že lietadlo neprešlo do stúpania. Kapitán evidentne nechápal prečo. Iba 12 sekúnd pred zrážkou riadiaci lietania zavelil, aby prešli do horizontu, čiže prestali klesať. Medzitým kapitán potiahol riadiacu páku na stúpanie. Ale z dôvodu zotrvačnosti ešte stále 78-tonového kolosu lietadlo naďalej klesalo. Vo vzdialenosti 1099 m od prahu dráhy už boli 5 metrov pod úrovňou letiska v terénnej depresii. Práve vtedy zachytili prvé končeky stromov.

Tento náraz 7 sekúnd pred zrážkou ešte nebol osudný. Keby konali už pár sekúnd predtým správne, tam bola posledná možnosť dostať sa z toho. Lenže motory zaberali z nízkeho režimu pomaly a zotrvačnosť od vysokej vertikálnej rýchlosti klesania tiež prispela do osudového mixu. Až necelých 5 sekúnd pred zrážkou im náraz do 40 cm hrubého kmeňa stromu odtrhol asi tretinu ľavého krídla. Ich osud bol spečatený. Lietadlo začalo rotovať a vybáčať doľava.

Necelé dve sekundy pred zrážkou im riadiaci zavelil, aby opakovali. Zbytočne a neskoro. Tam už nebolo pomoci. Lietadlo sa prevrátilo a presne o 06:41:07,5 v prevrátenej polohe vrazilo do zeme, zbrzdilo z 260 km/h na nulu. Nepripútaných cestujúcich vrátane v kokpite stojaceho veliteľa vzdušných síl, ale aj časti najvyšších predstaviteľov v kabíne cestujúcich reaktívna sila zbrzdenia rovnakou rýchlosťou vystrelila do voľného priestoru. Opisovať spôsob, akým bolo možné zistiť, kto bol nepripútaný, patrí skôr do hororového žánra.

Vyhnúť sa tlaku a prijať zodpovednosť

Teraz sa pozrieme na to, čo by robili piloti v leteckej spoločnosti so zdravou organizačnou kultúrou. Potom si popíšeme hĺbkové faktory, ktoré odhaľujú skutočné príčiny katastrofy.

Kvalitná letecká entita s dobrou organizačnou kultúrou by nedovolila už to, aby piloti dopravných lietadiel neabsolvovali pravidelný výcvik a preskúšania na letových trenažéroch. Absolvovali by ho dva razy za rok. Pred letmi s významnými cestujúcimi na náročné letiská by absolvovali aj oboznamovací výcvik s takým letiskom. Pritom by si prešli všetky zvláštnosti, ohrozenia aj všetky typy postupov priblíženia na pristátie. Zodpovedné a kvalifikované vedenie takej spoločnosti by nedovolilo, aby počet lietadiel, z toho dôvodu aj posádok, bol taký nízky, že by si vynucoval systém ohrozujúci bezpečnosť prevádzky. Napríklad vytváraním kultúry potľapkávania po pleci pri preskúšaniach alebo tým, že jedna osoba by vykonávala kombináciu funkcií a zodpovedností.

Pred náročnými letmi do neznámeho prostredia by zabezpečovací personál spoločnosti musel preveriť letovú dokumentáciu, letové mapky alebo moderným spôsobom poskytované elektronické databázy, ako aj kompatibilitu a platnosť softvérového vybavenia v palubných počítačoch. Vedenie spoločnosti by zaručilo vypracovanie a nepretržitú obnovu letovej dokumentácie. V rámci toho by posádky ovládali a presne dodržiavali štandardné prevádzkové postupy.

Každý člen by poznal svoje povinnosti v každej etape letu, ako aj pre každý postup priblíženia na pristátie. Ak by niekto bol poverený vykonávaním viacerých funkcií na palube, v každej by bol vycvičený a pravidelne preverovaný na letových trenažéroch aj na bežných prepravných letoch. Rozdiel medzi civilným a vojenským dopravným pilotom by mal byť z hľadiska mechanizmov výberu, výcviku a fungovania minimálny.

Ľudia nesú vlajky a portrét tragicky zosnulého poľského prezidenta Lecha Kyczynského a jeho manželky Márie počas spomienkovej slávnosti pri príležitosti 5. výročia tragickej havárie poľského prezidentského špeciálu pri ruskom Smolensku vo Varšave 10. apríla 2015. Foto: TASR/AP

Teraz sa prenesieme na konkrétny let. Posádka veľkého dopravného lietadla začína klesať asi 180 až 200 km od bodu dosadnutia, to je asi 25-30 minút pred pristátím. Počasie je v závislosti od letovej výšky k dispozícii niekde na vzdialenosti 400-450 km od letiska. To môže byť v závislosti od sily a smeru vetra asi 15 minút pred začiatkom klesania.

Klesanie sa považuje za náročnú fázu letu, preto sa príprava robí v čase menšieho zaťaženia. Posádka by získala všetky informácie o počasí a aktuálnych podmienkach na letisku. Letiaci pilot by potom ešte stále v horizontálnom lete prezentoval celej posádke podrobný zámer o tom, ako vykoná klesanie, približovací manéver a rolovanie, pričom by definoval, čo očakáva od ostatných členov posádky.

Po zistení, že na letisku sú podmienky dohľadnosti blízke hraničným by som ako kapitán v špičkovej firme musel rozhodnúť, že letiacim pilotom bude druhý pilot. Kapitán si takýmto pravidlom uvoľní svoju mentálnu kapacitu na rozhodovanie v kritických fázach letu v kritických podmienkach. Riadenie by kapitán prebral v momente rozhodnutia o pristávaní vtedy, ak v tzv. minimách vidí pristávaciu dráhu.

V podmienkach hustej hmly, čiže ak je dohľadnosť pod minimá buď kapitána, alebo lietadla, alebo letiska (vždy najvyššie), kapitán v kvalitnej firme nesmie pokračovať na konečné priblíženie. Nesmie to takpovediac „skúsiť“, v žiadnom prípade, pod žiadnym tlakom. Ani vtedy, ak by vedel, že prezident ho po odstavení lietadla na záložnom letisku degraduje. V takom prípade oznámi riadiacim orgánom, že chce vyčkávať, ako aj dispozičný čas vyčkávania podľa množstva paliva, a bude mu oznámený vyčkávací obrazec. Pochopiteľne, cestujúcich informuje. Ibaže v čase bez tlaku, bez stresu, vo vyčkávacom obrazci (má tvar akéhosi oválu s priamymi úsekmi). Na konečné priblíženie pokračuje až vtedy, ak sa počasie vylepší na minimá.

Pre konkrétny let do Smolenska obidve správy vychádzajú z toho, že kapitán mohol pristávať pri spodnej základni oblakov 100 metrov a dohľadnosti 1 200 metrov. V skutočnosti boli minimá kapitána pre reálny dispozičný približovací manéver 120 metrov spodok oblakov a 1 800 metrov dohľadnosť. Vzhľadom na nespoľahlivú databázu v palubných počítačoch mali byť tieto hodnoty ešte oveľa vyššie, dokonca až dvoj-trojnásobne.

Tu sa závery obidvoch správ evidentne mýlia. Napriek tomu boli reálne hodnoty také nízke, že už samotná žiadosť o povolenie konečného priblíženia bola šialenstvom (oznámená dohľadnosť bola 200 metrov a oblačnosť „pod 50 metrov“!).

Rola druhého pilota

Predpokladajme, že podmienky by sa vylepšili presne na minimá podľa dvoch pozemných rádiomajákov. Ako by teda vyzeral postup? Už vieme, že v špičkovej firme by autopilota ovládal (čiže letel) druhý pilot, nie kapitán. Ten by druhého pilota monitoroval a upozorňoval na odchýlky alebo vynechané úkony. Tiež by čítal kontrolné listy a manažoval let tak, aby nikto nemal stres. Napríklad by dozrel na to, aby druhý pilot začal klesanie presne na definovanej vzdialenosti.

Navigátor by v pravidelných intervaloch predpísanou frazeológiou upozorňoval, či sú na osi a aká je odchýlka od zostupovej roviny. Druhý pilot by včas robil opravy a kapitán by to monitoroval a korešpondoval v ruštine (ak by mal certifikát), potom pokyny oznámil po poľsky celej posádke a dozrel na ich plnenie. Nič takého záznamy nešťastného letu nezachytili. Presný opak – úplnú absenciu akéhokoľvek systému.

Pri tzv. nepresnom priblížení by navigátor asi 15 metrov nad dosiahnutím miním (podľa ruskej správy na Tu-154 až 30 metrov), čiže povedzme vo výške 150 metrov nad letiskom oznámil „minimá“. Kapitán, ktorý by sa už medzitým pozeral von z kabíny, by buď videl, alebo nevidel zem, prípadne približovacie svetlá. Druhého pilota by mentálne pripravil na prevzatie riadenia povedzme oznamom „svetlá vidím“. Ak by videl, prevzal by riadenie stručným pokynom „pristávam“ alebo predpísanou frázou. V tom prípade by kapitán s lietadlom pristál alebo ak by stratil kontakt so zemou, prerušil by priblíženie a prešiel by do stúpania.

Ak by nevidel, oznámil by povedzme „opakujeme“ a druhý pilot by prerušil priblíženie a prešiel do stúpania. Priblíženie by druhý pilot prerušil aj vtedy, ak by od kapitána nebol vydaný žiadny pokyn. Stalo by sa to v bezpečnej výške, bolo by to urobené systémovo a všetci by žili. Tento systém sa volá „monitorované“ priblíženie na pristátie. Kto ho ovláda a má ho nacvičené, potom si v reálnej situácii miním nevie ten systém vynachváliť.

Osobne mám takých priblížení pár stoviek. Neraz na veľmi náročných letiskách a vo veľmi náročných podmienkach. Vo veci reagovania na výstražný systém zrážky s terénom sú v kvalitných firmách jednoznačné pokyny. Je vylúčené, aby posádka v hustej hmle nereagovala už na prvý signál „PULL-UP TERRAIN“ = „ťahaj, terén“. Pre profesionála je úplne nepochopiteľné, ako môže posádka takú vážnu výstrahu v sérii za sebou pri lete v hustej hmle ignorovať.

Pokora a vyššie sily 

Spolupôsobiace a čiastočne aj hĺbkové príčiny boli veľmi podrobne rozobraté v obidvoch správach. Ideálnym podkladom na zmeny by bola ich kombinácia. Teraz sa pozrime na tie hĺbkové príčiny, ktoré súvisia s nezdravou kultúrou organizácie a ktoré boli v správach buď zahmlené, alebo unikli pozornosti vyšetrovacích komisií.

Útvar, ktorý bol poverený prepravou poľských ústavných činiteľov (36. špeciálny letecký dopravný pluk) mal v čase katastrofy pred jeho rozpustením v roku 2001 vo výzbroji jediný kus lietadla Tu-154. Okrem toho disponoval štyrmi lietadlami Jak-40 a tromi malými dopravnými lietadlami PZL M28. Zostavu dopĺňalo päť vrtuľníkov PZL W-3 Sokol, jediný Bell 412 a 7 vrtuľníkov Mi-8. Už samotná zostava s malým počtom veľkého množstva typov nedávala ani minimálne predpoklady na dosahovanie požadovanej kvality výberu, výcviku, postupov, údržby a prevádzky. Podobnosť s inými porovnateľnými jednotkami v iných štátoch by sa nemala politikmi podceňovať.

Pozrime sa teraz na pár faktov súvisiacich s lietadlom Tu-154. Lietadlo za celú životnosť od roku 1990 urobilo 5 143 hodín a 3 899 letov, čo je priemer 1:20 letovej hodiny na let. Prepočítané na civilné kalkulácie tzv. blokových hodín mohli piloti robiť okolo 1:35 na let. To je v prepočte 270 letových hodín za rok, resp. 205 letov za rok na type, a keďže išlo o jediný kus, tak je to nálet lietadla. V civilnej prevádzke tejto kategórie lietadiel by lietali okolo 3 600 letových hodín a okolo 1 500 letov rozpočítaných na 4 až 5 posádok.

Prakticky všetky lety by mali prepravný charakter, zatiaľ čo veľká časť letov v pluku mala výcvikový charakter okolo letiska. Toto nezodpovedá typickému charakteru dopravného lietania.

Bývalý ruský prezident Dmitrij Medvedev a bývalý poľský prezident Bronislaw Komorowski kladú vence 11. apríla 2011 pod brezu pri ruskom meste Smolensk, o ktorú zavadil pri vlaňajšej tragickej havárii poľský prezidentský špeciál. Foto: TASR/AP

Aký to malo vplyv na posádky? Ukazuje sa, že museli mať obloženosť 3 posádky na lietadlo, čiže na posádku robili v priemere za celú životnosť okolo 70 letov za rok. Aj kapitán nešťastného letu začal lietať na type pomerne skoro po absolvovaní leteckej akadémie. Kapitán mal celkový nálet ako pilot 2 286 hodín na Tu-154. K tomu nalietal 434 hodín vo funkcii druhého pilota Jak-40, 117 hodín ako kapitán Jak-40 a 620 hodín ako navigátor Tu-154. Počas školy nalietal 191 hodín na cvičnom prúdovom lietadle.

Dovedna teda absolvoval 2 721 hodín ako pilot na dopravných lietadlách, z toho 492 ako kapitán lietadla Tu-154. Spolu so 117 hodinami vo funkcii kapitána lietadla Jak-40 to nie je veľká kapitánska skúsenosť. Analýza osobnostných predpokladov v obidvoch vyšetrovacích správach potvrdila nízky rozhodovací potenciál. Dobrý kapitán dopravného lietadla disponuje kombináciou charakteristík, ktoré sú typické pre zdravo sebavedomých asertívnych lídrov efektívnych kolektívov. Submisívnosť ani nerozhodnosť nie sú žiadané vlastnosti. Dlhoroční kapitáni majú v sebe aj zdravú pokoru, ale zvyčajne nie pred ľuďmi, skôr pred „vyššími silami“.

Smrtiaci mix

Z údajov vo vyšetrovacej správe sa dajú vydedukovať ďalšie závery. Ak kapitán lietal na type Tu-154M od roku 2001 dovedna 9 rokov, pričom v predchádzajúcich 4 rokoch hlavne Jak-40, potom priemerne za rok nalietal 254 letových hodín ako pilot Tu-154 plus okolo 90 hodín ročne ako navigátor. K tomu určite menej ako 60 hodín v prvých 4 rokoch na Jak-40 a od roku 2005 v priemere maximálne 25 letových hodín ako kapitán Jak-40.

Dovedna kapitán nalietal okolo 370 letových hodín za rok v troch funkciách na dvoch typoch lietadiel. V prepočte mohol robiť o niečo menej ako 200 letov za rok vo funkcii pilota, čo je asi polovica letov v porovnaní s pilotom aerolínií na porovnateľnom type.

V skutočnosti to mohlo byť menej ako 40 percent z dôvodu, že pomerne veľká časť letov nemala prepravný charakter. Dopravný pilot sa neformuje lietaním okolo letiska, ale v letových trenažéroch a na prepravných letoch. Pritom výcvik na letovom trenažéri piloti pluku nevykonávali. To znamená, že nikdy neboli systémovo pripravení a preverení na riešenie núdzových situácií. A to roky prepravovali najvyšších štátnych predstaviteľov. Kapitánom Tu-154 bol necelé 2 roky, pričom priemerné ročné nálety v tých rokoch 2008 – 2010 do nehody pravdepodobne nepresahovali 300 letových hodín, čo je maximálne 40-percentný podiel porovnateľných pilotov aerolínií.

Na druhej strane sa dá z publikovaných údajov dedukovať, že v roku 2007 jeho celkový nálet mohol presiahnuť 400 letových hodín.

Kvalitu prostredia dokresľuje aj fakt, že v roku 2008 špeciálny letecký pluk opustili relatívne skúsení piloti na type, z toho dvaja inštruktori. Z dostupných informácií sa dá vydedukovať, že išlo o pilotov, ktorí lietali na type od začiatku jeho prevádzky, teda od roku 1990. Ak mali na type nalietaných v priemere 270 letových hodín (z priemerného ročného náletu typu, tak ich celkové nálety na type Tu-154 mohli dosiahnuť 4 600 letových hodín. Podľa civilných kritérií už táto úroveň skúseností pre kapitána tejto kategórie lietadiel zodpovedá požiadavkám, hoci postupy a zlé návyky určite nie.

Na porovnanie, civilný dopravný pilot by za rovnakých 19 rokov nalietal minimálne 13-tisíc letových hodín, ale v nízkonákladových spoločnostiach aj nad 16-tisíc letových hodín. Kvalitu prostredia a v podstate aj personálu a systému dokazuje fakt, že od zavedenia typu v roku 1990 sa prevádzkové postupy vôbec nezmenili.

Ďalšia vážna oblasť priamo súvisiaca s katastrofou sa týka kvality prípravy a skúsenostnej úrovne pri vykonávaní tzv. nepresných priblížení na pristátie. Ide o ten typ priblíženia, na ktorý sa nedá plne použiť automatizácia a minimá sú vyššie. Odkedy bol kapitánom, počet tzv. nepresných priblížení podľa prístrojov, ktoré vykonal, bolo možné spočítať na prstoch jednej ruky, maximálne dvoch. V kombinácii s tým, že piloti pluku nikdy nerobili výcvik na letovom trenažéri, definované minimá nemohli v žiadnom prípade platiť.

Okrem iných závažných skutočností vyšetrovacie tímy odhalili celú sériu nezdravých postupov a praktík. Pomerne podrobne bolo ukázané hrubé porušovanie predpísaných časov oddychu po lete, ale tiež časov v službe alebo maximálnych náletov za deň. Vyplývalo to z malej flotily a absencie efektívneho manažmentu.

Napríklad navigátor kritického letu mal oddych len asi 6 a pol hodiny. Nečudo, že mohol urobiť chybu, keď v malej vzdialenosti z neznámych a nepochopiteľných príčin (podľa indícií v správe) práve on prestavil rádiovýškomer kapitána na tzv. štandardný tlak.

Jaroslaw Kaczynski sa účastní na spomienkovej ceremónii pred prezidentským palácom pri príležitosti 1. výročia tragickej smrti svojho brata – dvojičky a bývalého poľského prezidenta Lecha Kaczynského. Foto: TASR/AP

Odborníkov to vôbec neprekvapuje, berúc do úvahy, že jeho celkový nálet aj nálet na type bol veľmi nízky, a zohľadniac fakt, že mal veľkú prestávku v lietaní. Pritom nikdy nerobil výcvik na letovom trenažéri. Poľská správa veľmi podrobne predstavuje letové dni, keď posádka, ktorej súčasťou bol kapitán kritického letu, prekročila čas v službe až o viac ako 8 hodín a maximálny nálet aj nad 3 hodiny.

Ešte vo funkcii druhého pilota sa kapitán vyskytol na lete, keď skúsenejší kapitán nepristál v Tbilisi a odletel na záložné letisko. Vtedy jeho skúsenejší kolega čelil vážnym dôsledkom. Toto všetko formovalo veľmi silný návyk splnenia úlohy za každú cenu. To všetko bol smrtiaci mix, ktorý vyústil do katastrofy.

Čo dodať na záver?

Nie je možné a nemá význam predstaviť všetky hĺbkové a spolupôsobiace príčiny tejto nešťastnej udalosti. Ak strata životov obetí katastrofy má mať svoj význam, tak najmä v tom, aby ich obeť priniesla poučenia v podobe prevencie pred opakovaním podobných príčin v Poľsku a kdekoľvek vo svete. Nemá význam ukazovať na vinníkov, lebo trestateľní vinníci neexistujú. Už vôbec nemá význam veriť a priživovať konšpiračné teórie. Bezprostredné aj hĺbkové príčiny sú evidentné a dobre ich prinajmenšom načrtávajú obidve vyšetrovacie správy.

Merateľným kritériom latentnej bezpečnosti prepráv je kritérium náletov na katastrofu. Letecké spoločnosti, nachádzajúce sa na jednom konci kvality dosahujú nálety v stovkách miliónov letových hodín na leteckú katastrofu. Letecké spoločnosti alebo ich torzá na druhom konci kvalitatívnej škály vykazujú nálety v pár desiatkach tisíc hodín na leteckú katastrofu. Celosvetový priemer sa už dlhodobejšie pohybuje v miliónoch letových hodín na katastrofu.

Treba priznať, že aj také Rusko, ktorého štátne lietanie prekonalo obdobie problémov, dnes aj vo vzdušných silách dosahuje pomerne zaujímavé hodnoty latentnej úrovne bezpečnosti. Bez ohľadu na to, čo sa stalo v decembri v Soči pri nešťastí Alexandrovcov a bez ohľadu na potrebu odhadovania niektorých parametrov.

Žiaľ, Poľsko aj Slovensko sa zaraďujú skôr medzi menej šťastné rozvojové krajiny. Jeden zo základných vonkajších predpokladov a doslova determinantov posunu do extrémne nízkych škál latentnej letovej bezpečnosti je prevádzkovanie flotíl s malým počtom lietadiel rovnakého typu, s malým počtom posádok na lietadlo, s nízkymi ročnými náletmi, bez výcviku posádok na letových trenažéroch. Pre takéto izolované jednotky je typické, že nevedia, čo nevedia.

Vykonané dôkladné analýzy stoviek leteckých nehôd potvrdzujú, že flotila pod 6 až 8 lietadiel jedného typu vykazuje znaky, ktoré naozaj nemožno brať na ľahkú váhu. Aj posledné kroky domácich politických amatérov manipulovaných leteckými trafikantmi dokazujú, že Slovensko chce byť pápežskejšie ako pápež.

Zostáva posledná otázka. Bola to jediná katastrofa vysokých predstaviteľov štátu? Ani zďaleka. Samotné Poľsko má za sebou niekoľko podobných prípadov. Iba 2 roky a 2,5 mesiaca pred katastrofou prezidentského Tu-154 sa zrútilo len čerstvo zavedené vojenské lietadlo CASA C-295M. Zahynulo všetkých 20 ľudí na palube vrátane generality, ktorá sa vracala z konferencie o bezpečnosti letov. Na škodu veci, zanedbané a ignorované poučenia z uvedenej katastrofy neumožnili zabrániť katastrofe prezidentského lietadla.

Predtým 26. februára 2004 zahynul pri leteckej katastrofe macedónsky prezident Trajkovski. Mozambický prezident Machel zahynul pri leteckom nešťastí 19. októbra 1986. Prakticky z rovnakej príčiny – kapitán nereagoval na výstražný systém pred zrážkou s terénom na type Tu-134. Aj poľský premiér exilovej vlády generál Wladislaw Sikorski zahynul pri leteckom nešťastí 4. júla 1943 po vzlete z Gibraltáru. Aj vtedy to malo pre Poľsko vážne dôsledky.

Ako letecký kapitán si ale musím klásť otázku inak: Dalo sa týmto katastrofám zabrániť? Nepochybne áno.