Milióny v zdravotníctve Na lieky dávame čoraz viac, no nehľadíme na ich prínosy. Ak chceme získať nové, systém treba upratať

Analytici Útvaru hodnoty za peniaze vo svojej najnovšej revízii vysvetľujú, prečo výdavky na lieky prudko rastú a opakovane prekračujú štátny rozpočet o stovky miliónov eur.

Kým pred rokom 2019 sme na lieky dávali miliardu eur ročne, v roku 2024 to bolo už o polovicu viac, presne 1,65 miliardy. Výrazný nárast nespôsobil covid, inflácia ani vojna na Ukrajine či zvýšená spotreba, ale predovšetkým nedotiahnuté reformy politikov a úradníkov na rezorte zdravotníctva za Andrey Kalavskej (nominantka Smeru) a následne Vladimíra Lengvarského (nominant OĽaNO).

Štátni úradníci zároveň upozorňujú, že napriek výraznému nárastu výdavkov na lieky nepoznáme ich reálne prínosy pre pacientov a tieto informácie ani systematicky nezbierame. Pritom práve od podobných dát závisí, ktorý liek sa do systému dostane.

Verejnú kontrolu však sťažujú aj praktiky farmafiriem, ktoré si strážia dôvernosť informácií o prínosoch i skutočných cenách liekov, pričom ministerstvo v hre s nimi ťahá za kratší koniec. 

„Utajovanie údajov zašlo priďaleko a je potrebné prehodnotiť ho,“ píšu analytici.

A za pravdu im dal aj minister zdravotníctva Kamil Šaško. Podľa jeho slov sa ani členovia kategorizačnej komisie, ktorí zaraďujú nové lieky do systému a mali by o nich vedieť najviac, nemajú s kým pri ich posudzovaní poradiť, lebo je to tak nastavené legislatívou prijatou ešte za ministra Lengvarského. A ako hovorí aj Šaško, „nie je to správne“.

Zatiaľ čo verejný priestor zahlcujú informácie o nedostupnosti liekov, analytici poukazujú aj na druhú stranu mince a otvorene hovoria, že nie je možné vyhodnotiť, koľko rokov života navyše nám nové lieky priniesli či o koľko skrátili čas hospitalizácie pacienta.

Prečo chýbajú peniaze na nové lieky?

Slovenský pacient sa zväčša lieči liekmi, ktoré prešli registráciou liekovými agentúrami. Registrácia však ešte neznamená, že ich automaticky hradí aj zdravotné poistenie. Na to musia lieky prejsť kategorizáciou. 

Tú má na starosti ministerstvo zdravotníctva, pričom o ňu žiada farmafirma, ktorá liek vyrába.

Na to, aby liek získal kategorizáciu, musí splniť rôzne podmienky. Výrobca musí v prvom rade komisii na ministerstve zdravotníctva dokázať, že liek je nákladovo efektívny a prináša pridanú hodnotu v porovnaní s už existujúcou liečbou.

Zjednodušene povedané, musí preukázať, že je pre pacienta naozaj prínosom. Ak sa to firme podarí, liek získa kategorizáciu a je hradený zo zdravotného poistenia. 

Získaný status by sa mal pravidelne prehodnocovať a v rámci tohto procesu môže byť napríklad rozšírený aj okruh diagnóz, pre ktorý je liek kategorizovaný.

Reformy z rokov 2018 a 2022 sa snažili pacientom pomôcť a otvoriť slovenský liekový trh. V dôsledku veľkorysej definície lieku na zriedkavé ochorenia ministerstvo zdravotníctva však v danom čase pustilo do systému aj tie lieky, ktoré nespĺňali nákladovú efektívnosť. V preklade boli pridrahé na to, aký efekt majú na liečbu pacienta.

Volanie po sebavedomejšom prístupe k farmafirmám

Hoci sa tým uľahčil príchod nových inovatívnych liečiv, ich reálne prínosy pre zdravie mohli byť sporné a poväčšine ich dodnes ani nepoznáme. Výsledkom toho je fakt, že za deklarované prínosy liekov platí dnes Slovensko viac aj ako bohatšie Nórsko či Holandsko.

V dôsledku takto kategorizovaných liekov s ročnými nákladmi v desiatkach miliónov eur potom pochopiteľne nie sú peniaze na tie, ktoré môžu mať dokázateľne väčší účinok pre chorého pacienta, len na ne v rozpočte už nie sú zdroje. Okrem toho však predražujú aj nové lieky do budúcna.

Analytici tak ministerstvu zdravotníctva navrhujú prehodnotiť úhrady viacerých liekov a viac počúvať Národný inštitút pre hodnotu a technológie v zdravotníctve, ktorý prínosy liekov sleduje. Momentálne sa totiž ministerstvo zdravotníctva odchyľuje od jeho odporúčaní až v polovici prípadov.

Úradníci na základe svojich prepočtov vidia priestor prehodnotiť 61 liekov s ročnými výdavkami až vo výške 365 miliónov eur. A práve tieto peniaze sa následne môžu použiť na lieky, ktoré majú pre zdravie pacienta väčší efekt.

Útvar hodnoty za peniaze opakovane pripomína, že nie všetky nové lieky majú výrazne lepšie prínosy ako existujúce, no verejnosť sa to pre utajované zmluvy ich výrobcov nemá ako dozvedieť. 

Pri liekoch, kde je to vhodné, tak navrhujú podmieňovať úhradu liekov z verejných zdrojov práve ich účinnosťou či výsledkom liečby. V ministerstve zdravotníctva by zároveň chceli vidieť „sebavedomú inštitúciu“, ktorá sa pri téme liekov nezľakne farmafiriem ani mediálneho tlaku. A o liekoch rozhoduje transparentnejšie.

Krivenie systému obchádzaním cez výnimky

Ďalším vážnym problémom je podľa analýzy Útvaru hodnoty za peniaze aj systém schvaľovania liekov na výnimku.

Problém je známy. Čas od času sa objavia titulky o príbehoch ľudí trpiacich vážnou chorobou, ktorým poisťovňa nechce schváliť liek, ktorý by im údajne mohol pomôcť.

Uhol pohľadu je zväčša takýto: na trhu sú k dispozícii lieky, no naše poisťovne ich nechcú pacientom uhradiť.

ÚHP sa však na problém pozerá z inej stránky a upozorňuje, že v slovenskom systéme je v skutočnosti využívanie liekov na výnimky veľmi rozšírené, čo oslabuje štandardný proces kategorizácie liekov.

Systém je totiž nastavený tak, že farmaceutickým firmám sa niekedy ani neoplatí žiadať o riadne zaradenie svojho lieku, pretože pri fungovaní na výnimku podlieha menej prísnym pravidlám.

Ilustračná fotografia: TASR/DPA

Pacient sa môže ocitnúť v situácii, keď existuje liek na jeho ochorenie, no ešte nie je registrovaný alebo kategorizovaný a dostať sa k nemu je problém. Ak však lekár vyhodnotí, že liek by pacientovi naozaj pomohol a neexistuje iná alternatíva, môže požiadať zdravotnú poisťovňu o výnimku a úhradu lieku aj napriek tomu, že nie je v systéme.

Najčastejším prípadom však je to, že pacient žiada, aby mu poisťovňa zaplatila použitie lieku na inú diagnózu ako tú, pre ktorú je kategorizovaný. V tomto prípade ide najmä o onkologické lieky, ktoré boli schválené pre určité typy rakoviny, no ukázalo sa, že prinášajú výsledky aj pri iných typoch.

Výnimková sivá zóna bez preukazovania prínosov

Zdravotné poisťovne majú určitú časť rozpočtu vyčlenenú práve na výnimky. Problém je v tom, že schválenie výnimky nepodlieha takmer žiadnym pravidlám a kritériá sa medzi jednotlivými poisťovňami líšia. Vo všeobecnosti platí, že najviac výnimiek schvaľuje štátna Všeobecná zdravotná poisťovňa.

V roku 2024 poisťovne spolu posudzovali vyše 16-tisíc žiadostí o úhradu liekov na výnimku a ich suma dosahovala viac ako 105 miliónov eur.

Úspešnosť žiadostí je veľmi vysoká, v spomínanom roku uspelo 86 percent z nich. V predchádzajúcich rokoch bolo toto číslo ešte vyššie. Vo veľkej väčšine ide o onkologické lieky, ktoré patria medzi tie najdrahšie.

Tento systém má svoju logiku, ako totiž upozorňujú autori revízie výdavkov, vždy budú existovať situácie, ktoré štandardná kategorizácia nedokáže zohľadniť. Zároveň to však vedie k vytvoreniu sivej zóny, v ktorej sú hradené aj také lieky, ktoré nemajú preukázanú účinnosť alebo existuje nepomer medzi ich efektivitou a cenou.

Analytici upozorňujú, že „takmer polovicu schválených výnimiek tvorili lieky, ktoré sú používané v iných než kategorizovaných indikáciách“.

Vysvetľujú, že „problémom je, ak sa výnimky používajú aj tam, kde ministerstvo zdravotníctva pri kategorizačnom procese rozhodlo, že liek by nemal byť uhrádzaný na dané indikácie“. Mohlo tak urobiť napríklad z dôvodu nízkej účinnosti, nákladovej efektívnosti či nedostatku zdrojov. 

Napriek tomu, že novela liekového zákona z roku 2022 uľahčila rozširovanie kategorizácie, zaradenie výnimkových liekov do riadneho systému sa veľmi nepodarilo.

Môže sa teda stať, že ministerstvo rozhodlo, že liek nespĺňa parametre na to, aby bol uhrádzaný poisťovňami, no nakoniec je aj tak cez výnimky hradený. Tento stav podľa ÚHP umožňuje obchádzanie kategorizácie a môže sa stávať, že výrobca lieku ani nepožiada o kategorizáciu, aj keď sa liek dlhodobo poskytuje cez výnimky.

„Výrobcovi lieku to môže vyhovovať, pretože pri kategorizácii by musel preukazovať nákladovú efektívnosť lieku,“ tvrdia analytici a ako príklad uvádzajú liek na liečbu achondroplázie, takzvaní palčekovia. Jeho výrobca požiadal o kategorizáciu až po troch rokoch po tom, čo bol liek na Slovensku registrovaný.

Analytici preto odporúčajú, aby mali výrobcovia povinnosť podať žiadosť o kategorizáciu po určitom čase od schválenia prvej výnimky.

Taktiež by podľa nich pomohlo, aby sa zaviedli jasnejšie pravidlá na poskytovanie výnimiek. Teraz totiž rozhodnutie závisí iba od poisťovní a ľudia tak nikdy nevedia, aký bude výsledok ich žiadosti. Nedá sa teda zaručiť, či bude výnimka schválená, ak bola schválená v iných prípadoch či v inej poisťovni, čo vytvára pôdu na diskrimináciu.

Štát zabúda aj na peniaze, na ktoré má nárok

Revízia výdavkov na lieky z dielne Útvaru hodnoty za peniaze ukázala aj to, že ministerstvo zdravotníctva zanedbáva vymáhanie peňazí od farmaceutických firiem, ktoré by sa mali vrátiť do verejného zdravotníctva. Ide o takzvané vratky.

Zjednodušene povedané, zdravotné poisťovne sa s výrobcami liekov dohodnú na určitých zľavách a maximálnych platbách za konkrétny liek za isté obdobie. V prípade, že sa tento limit prekročí, farmafirma preplatok poisťovniam vráti.

Od roku 2018 do roku 2022 musel štát vynaložiť aktivitu, aby tieto peniaze získal, neskôr sa mechanizmus zautomatizoval.

Analytici ÚHP však v revízii výdavkov upozornili, že štát do získavania vratiek za lieky veľa energie nevložil, hoci cez ne mohol získať za spomenuté obdobie viac ako 50 miliónov eur.

Prvé peniaze sa začali vymáhať až v roku 2023, ale aj to len vo výške sedem miliónov eur. Ďalší pokus prišiel až v roku 2025, no ako konštatujú analytici ÚHP, nie je jasné, koľko sa ministerstvu reálne podarilo získať.

Ako však pre denník SME vysvetlila zdravotnícka analytička Jana Ježíková, ide o „jedno z najzložitejších konaní, ktoré v liekovej politike prebieha“. V záujme výrobcu je podľa nej vrátiť čo najmenej, poisťovňa chce zasa získať čo najviac.