Imunológ Svoboda Nevidím dôvod na ďalšie plošné očkovanie. Ale ak áno, mRNA vakcínam sa vyhnime

„Nepredpokladám už epidémiu s novým, klinicky závažnejším variantom nového koronavírusu, než je omikron,“ tvrdí v rozhovore Jaroslav Svoboda, jeden zo zakladateľov českej imunológie, ktorého pre prístup k pacientovi označujú aj za českého Dr. Housa. 

Hoci je sám zaočkovaný mRNA vakcínou, hovorí, že na ďalšie plošné očkovanie počas jesene už nevidí dôvod. Ak by to bolo predsa len nevyhnutné, po mRNA vakcíne by už nesiahol. V rozhovore vysvetľuje, prečo máme problém nielen s postcovidovým, ale aj s postvakcinačným syndrómom a aký v tom vidí súvis s technológiou mRNA. Takisto hovorí, komu hrozia podobné komplikácie a čím sa tento syndróm vyznačuje.

Jaroslav Svoboda roky prednáša na lekárskych fakultách Univerzity Karlovej a pôsobil aj v Pasteurovom ústave v Paríži. V odbore pôsobí už takmer 50 rokov.

Momentálne panuje emócia, že pandémiu s variantom omikron máme za sebou. Aj vy to tak vidíte?

Pri tejto otázke sa mi vybavuje v mysli leto 2020, keď prakticky wuchanský variant nového koronavírusu na celom svete vymizol a v Prahe na Karlovom moste i na lodiach na Vltave to rôzne politické strany oslavovali. O vytratení sa koronavírusu som už vtedy vzhľadom na znalosti epidemiologických zákonitostí pochyboval.

Dnes to však už nevyzerá tak dramaticky. V súčasnosti ešte stále covidové infekcie vyvoláva variant omikron, ktorý je z klinického hľadiska takmer bezvýznamný, s výnimkou imunoinkompetentných ľudí, u ktorých môže vyvolať ťažší zápal priedušiek či pneumóniu.

Pandemickú situáciu považujete aj vďaka omikronu za stabilizovanú?

Dá sa to tak povedať. Zjednodušene by sme mohli konštatovať, že pri omikrone ide o zdegenerovaný vírus, ktorý vyvoláva silnú imunitnú odpoveď proti všetkým známym variantom nového koronavírusu SARS-CoV-2, zatiaľ čo ostatné známe varianty vyvolávali obranyschopnosť iba proti danému druhu. Aj preto Francúzi napríklad nazývajú omikron „celou vakcínou“ (toute la vaccine).

Úplne jednoznačne tak platí, že postinfekčná imunita je oveľa robustnejšia ako postvakcinačná, pretože ľudský organizmus musel bojovať s celým vírusom, teda s jeho asi 28 antigénmi.

Pre veľké premorenie aj týmto variantom teda už neočakávate na jeseň či počas leta opätovné zhoršenie situácie, ako sme to videli posledné dva roky?

Keďže v súčasnosti nie je známy žiadny nový klinicky významný variant, čosi podobné neočakávam. Podľa epidemiologických zákonitostí sa obvykle vírusová epidémia začína vysokoinfekčným vírusom, ktorý často vedie k závažným, v mnohých prípadoch aj fatálnym klinickým následkom.

Končí sa však vírusom, ktorý je oveľa infekčnejší ako prvý variant, ale u človeka nevyvoláva žiadne závažnejšie klinické príznaky a často je aj bezpríznakový. To by mohol byť aj prípad omikronu, ktorý je klasickým príkladom konca takej epidémie, respektíve pandémie.

Teda na rozdiel od leta 2020 môžeme predpokladať, že pandémia nového koronavírusu, nech už vznikla akokoľvek, postupne vymizne a objavovať sa môžu už iba sporadické prípady ľahkých infekcií. Samozrejme, ak neprispejeme k inému scenáru my sami či skupinka z nás.

Nepočítate ani so žiadnym variantom, ktorý by bol v zapĺňaní nemocníc a najmä v prípade ťažkých priebehov horší ako omikron?

Nový variant vírusu sa nedá predpovedať, ako ani to, aký závažný priebeh u človeka by mohol spôsobovať. S istotou možno v jesennom a zimnom období očakávať časté chrípkové ochorenia, ale vzhľadom na spoločnú obranu vírusov na slizniciach nie sú pravdepodobné koincidencie infekcie omikronom a chrípkou, čo často nevieme klinicky ani odlíšiť.

Ale práve pre spomínanú spoločnú slizničnú obranu vírusov, ktorá spočíva v tom, že prvý vírus vedie na slizniciach k aktivácii prirodzenej, vrodenej imunity, nepredpokladám už epidémiu s novým, klinicky závažnejším variantom nového koronavírusu, než je omikron.

Napriek tomu môžeme na jeseň čeliť otázke štvrtej dávky očkovania proti covidu. Aký je váš názor na ďalšie kolo očkovania?

V tejto chvíli nevidím ako klinik žiadny dôvod na ďalšiu plošnú vakcináciu počas jesene 2022. Podobný krok neospravedlňujú žiadne medicínske, epidemiologické ani virologické dôvody.

Ak by sa to však ukázalo ako nutné, osobne by som už nevolil žiadnu z mRNA vakcín, ale skôr moderné sofistikované vakcíny klasického typu Novavax alebo francúzska Valneva. Hoci zatiaľ nemáme dostatok klinických skúseností s podaním týchto vakcín v prevažne imunizovanej spoločnosti, či už infekciou, alebo mRNA vakcínami.

Čítajte tiež

Neuroimunológ Žilka Nemôžeme ľudí každé štyri mesiace očkovať tou istou vakcínou, nemá to logiku

Lukáš Kekelák

Rozhovor s Norbertom Žilkom o omikrone, pravidelnom preočkovávaní, potrebe nových vakcín i mRNA technológii.

Určite najúčinnejšou by bola vakcína na princípe aplikácie bezpečne mŕtveho vírusu bez rizika jeho reaktivácie. Takou účinnou vakcínou však zatiaľ vôbec nedisponujeme.

Ďalšej booster dávke teda už nepripisujete zmysel?

Aj nedávno vykonaná štúdia so štvrtou dávkou v Izraeli priniesla veľké sklamanie, pretože zvýšená ochrana pred infekciou trvala iba jeden mesiac a, naopak, došlo k akcentácii vedľajších nežiaducich účinkov v zmysle postvakcinačného syndrómu.

Ak by nastala veľmi nepravdepodobná situácia, ktorá by si vakcináciu vyžiadala, jej aplikácia by musela byť prísne individuálna s ohľadom na klinický stav človeka a jeho antikoronavírusovú imunitu. Rovnako by v takom prípade mala byť potom témou otázka stanovenia špecifických protilátok proti spike proteínu, a to pred každou vakcináciou.

Jaroslav Svoboda. Foto: Andrej Votruba

Prečo to pokladáte za nevyhnutné?

Ľudia, ktorí po aplikácii vakcíny nezareagujú vzostupom týchto protilátok, častejšie rozvíjajú postvakcinačné syndrómy. Alebo, naopak, ľudia, ktorí veľmi rýchlo dosiahnu aj desaťtisícové hodnoty protilátok, mávajú pri ďalšej dávke častejšie dlhodobé komplikácie – ide o takzvané hyperreaktory. Preto je aspoň stanovenie titra protilátok klinicky významné.

Po správnosti by mala byť stanovená aj špecifická protikoronarovírusová bunková imunita. Zriedkavo mám pacientov, u ktorých bolo klinicky i testom potvrdené ochorenie covidu, ale po troch mesiacoch majú nulový titer protilátok, hoci ich bunková imunita dosahuje mimoriadne vysoké hodnoty.

Viackrát ste spomenuli postvakcinačný syndróm. Stretávate sa s ním u vašich pacientov často?

Áno. V súčasnosti v nemocniciach aj v ambulantných zariadeniach dominuje u pacientov takzvaný long covid a závažnejšie postvakcinačné syndrómy. Sú to teda vzájomne si veľmi blízke patologické situácie, ktoré majú prakticky rovnakú imunopatogenézu.

Čím sa vyznačujú postvakcinačné syndrómy?

Postvakcinačné syndrómy majú vždy autoimunogénne prvky. Vyskytujú sa horúčkové stavy, ktoré môžu výnimočne trvať aj niekoľko dní, bolesti svalov a kĺbov, rovnako ako celková únava a vyčerpanosť. Nejde však o alergickú reakciu na vakcínu.

U niektorých ľudí tento stav pretrváva dva až tri mesiace a potom buď vymizne, alebo sa v druhej fáze reakcie na mRNA vakcínu akceleruje, zintenzívňuje sa a objavujú sa ďalšie zápalom vyvolané problémy.

Ako napríklad?

Ide o zápaly periférnych nervov, zápaly pečene, obličiek, zápaly drobných tepien zodpovedajúce ich lokalizácii, rovnako aj mnohopočetné žalúdočné vredy na podklade vaskulitídy či poškodenie centrálnej nervovej sústavy. Pozorované boli zatiaľ iba niekoľkodenné poškodenia mozgu, napríklad strata zraku, ktorá po niekoľkých dňoch ustúpila, či niekoľkodenné centrálne obrny.

Varovné sú však vzplanutia sklerózy multiplex aj u pacientov, ktorí boli už niekoľko rokov bez ťažkostí, teda v plnej remisii, a ani nemuseli užívať lieky.

Zriedkavo sa vyskytli aj anémie, poklesy bielych krviniek či trombocytov v dôsledku objavenia sa autoprotilátok proti krvným elementom v krvi alebo autoprotilátok proti krvotvorným bunkám. Ale celkovo ide o problémy, ktoré zasahujú len malú skupinu ľudí.

Tieto problémy pozorujete v reakcii práve na podanie mRNA vakcíny?

V internej ambulancii orientovanej na klinickú imunológiu sa zameriavam na ťažšiu diferenciálnu diagnostiku systémových, multiorgánových postihnutí. Tu sme spolu s mojimi kolegami už viackrát diskutovali o pacientoch s multiorgánovým autoimunitným postihnutím, na ktorého vzniku sa nepochybne podieľala pri genetickej predispozícii práve druhá alebo tretia aplikácia mRNA vakcíny, no vyskytli sa už aj po prvej.

V čom je podľa vás problém s mRNA vakcínami, keďže za podobnými nežiaducimi účinkami po očkovaní vidíte spojitosť práve s touto technológiou?

Problematických oblastí messenger RNA je viacero, hoci žiadna zo zložiek mRNA vakcíny nie je alergogénna. Najskôr však treba povedať, že základnou úvahou mRNA vakcinácie bolo, že podľa genetickej informácie pre spike proteín nového koronavírusu obsiahnutého v aplikovanej mRNA ľudská bunka vytvorí spike proteín, ktorý exprimuje na svojom povrchu a vyvolá protilátkovú aj bunkovú špecifickú imunitu proti nemu. Tak sa znemožnia ďalšie väzby vírusu na ľudské bunky.

Spočiatku sa uvádzalo, že mRNA zmizne po syntéze spike proteínu z cytoplazmy bunky počas 30 minút až jeden a pol hodiny. Dnes však vieme, že existujú rôzne multiplikačné systémy, ktoré výrazne predĺžia polčas mRNA v bunke, a to napríklad prostredníctvom exozómov, teda uvoľnených vačkov z buniek v mieste vpichu do svalu.

Navyše, mRNA vakcína je obalená tenkou vrstvou lipidov a na jej povrchu sa nebolo možné zbaviť polyetylénglykolu (PEG), čo je látka používaná napríklad pri splývaní biologických membrán.

Jaroslav Svoboda. Foto: Andrej Votruba

Čo to znamená?

PEG prakticky umožňuje vakcíne splynutie s akoukoľvek bunkou v tele, napríklad s neurónmi mozgu, s pečeňovými bunkami, s bunkami obličiek či vaječníkov. Bunka potom tiež exprimuje spike proteín na svojom povrchu a tým sa vlastnému organizmu odcudzí. Je teda považovaná za cudziu bunku, ktorá by mohla predstavovať nebezpečenstvo pre ľudské telo.

Práve toto podľa vás spôsobuje niektorým ľuďom autoimunitné reakcie po očkovaní, alebo na podobné tvrdenia nemáme dostatok dát?

Je to možné. Spike proteín je totiž prevedený antigén prezentujúcimi bunkami k pomocným T-lymfocytom. Tie odovzdajú signál B-lymfocytom, ktoré produkujú protilátky, ale aj cytotoxickým T-lymfocytom ničiacim bunky so spike proteínom na svojom povrchu.

Dochádza teda k poškodzujúcemu zápalu v rámci autoimunitnej reakcie, čiže k reakcii proti pôvodne vlastnej bunke. U ľudí s genetickou predispozíciou na autoagresívne reakcie môže dôjsť k „prešmykovaniu“ aj na zdravé bunky, ktoré nemajú na svojom povrchu spike proteín.

Pochopiteľne, vzniknuté protilátky z B-lymfocytov i cytotoxické bunky reagujú aj so spike proteínom na povrchu nového koronavírusu a s bunkami ním infikovanými, ktoré na svojom povrchu tiež „ukazujú“ spike proteín – čo je vlastne pôvodný zámer autorov mRNA vakcíny.

Teda problém je, že spike proteín majú na svojom povrchu aj iné bunky?

Presne tak. Onen spike proteín na svojom povrchu vykazujú aj bunky, ktoré sa zúčastňujú na imunitnej reakcii, napríklad fagocyty, antigén prezentujúce bunky a T-lymfocyty, ktoré sú potom napádané tými bunkami imunitného systému, ktoré so spike proteínom neprišli do styku, a tak dochádza u mnohých ľudí aj k poškodeniu imunitného systému.

Samozrejme, vďaka rôznym kompenzačným a regeneračným systémom ľudského tela nedochádza k takej antickej tragédii, ako som to opísal, ale u 20 – 30 percent ľudí sa vyskytuje prechodné alebo aj trvalé autoagresívne poškodenie najrôznejších vlastných tkanív vrátane imunitného systému, ktorý je sám zodpovedný za rad kompenzačných mechanizmov.

Čítajte tiež

Vedľajšie účinky očkovania proti covidu Nemeckí lekári volajú po otvorenej diskusii bez nálepky antivaxerstva

Lukáš Kekelák

Zahraniční odborníci žiadajú, aby sa pred ďalším kolom očkovania identifikovali vysokorizikoví pacienti, ktorým by mohla ďalšia dávka vakcíny viac ublížiť ako pomôcť.

Koho podobné komplikácie ohrozujú najviac?

Ide o ľudí, ktorí majú geneticky podmienené dispozície na autoimunitu, prípadne u nich už latentne autoimunitný proces prebieha. U žien je to často zatiaľ nerozpoznaná Hashimotova lymfocytárna tyreoditída, teda zápal štítnej žľazy, alebo majú v krvi preukázateľné zvýšené množstvo autoprotilátok, takzvaný „autoimunitný laboratórny syndróm“.

Okrem iného spike proteín vedie aj k zvýšenej zrážanlivosti krvi. Žilové aj tepenné trombózy a embolizácia sú častou komplikáciou tak covidu, ako aj postvakcinačného syndrómu. Zápaly srdca, najčastejšie srdcového svalu, ale aj vnútorných vrstiev v srdcových dutinách či obale srdca sú obávanou komplikáciou v oboch prípadoch. Tá sa však častejšie objavuje u mladších mužov, špičkových športovcov a u mužov s vysokými nárokmi na srdcové prekrvenie.

To sú ľudia, ktorým by ste už ďalšiu mRNA vakcináciu neodporúčali?

Okrem nich ani ľuďom, ktorí trpia ťažkou ​​kombinovanou imunodeficienciou. Rovnako by som ju neodporúčal ani pacientom, ktorí sú liečení intenzívnou cytostatickou terapiou, kombinovanou imunosupresiou napríklad pre systémové autoagresívne ochorenie spojiva. Ani ľuďom po orgánovej transplantácii či po transplantácii kostnej drene.

Títo ľudia nie sú schopní rozvinúť adekvátnu imunologickú obranu po vakcíne a vznikajú u nich oveľa častejšie aj bizarné obrazy postvakcinačného syndrómu, pričom dispozícia na autoimunitnú reaktivitu je celoživotná.

No to sú v rámci očkovania veľmi špecifické kategórie ľudí, ktoré už aj doteraz pred očkovaním určite podanie vakcíny dôkladne zvažovali po konzultácii so svojím lekárom.

Ale kontraindikáciou vakcinácie mRNA je podľa priloženého letáku firmy Pfizer/BioNTech aj gravidita, hoci to nie je vždy rešpektované. V niektorých krajinách je za kontraindikáciu považované aj malígne nádorové ochorenie, nech je akokoľvek liečené.

Vo svete boli v časovej koincidencii s vakcináciou mRNA opísané nové mikrometastázy aj dvadsať rokov po ukončení liečby, keď bol pacient už v plnej klinicko-laboratórnej remisii. Mimoriadne opatrný by som bol aj u chorých, ktorí trpia roztrúsenou sklerózou, kde sa aj u pacientov v plnej remisii, bez liečby, po vakcinácii mRNA objavilo nové vzplanutie ochorenia.

A ani deti do 18 rokov by som zásadne mRNA vakcínou neočkoval, keďže nevieme, čo sa môže diať s ich imunitným systémom, no najmä centrálnou nervovou sústavou dieťaťa po desiatich či dvadsiatich rokoch, keďže neuróny môžu na svojom povrchu vykazovať aj spike proteín a potom sú napádané T-lymfocytmi či príslušnými protilátkami.

Jaroslav Svoboda. Foto: Andrej Votruba

V prípade možných budúcich vplyvov na zdravie človeka nám stále chýbajú potrebné dáta a štúdie, ktoré by do problematiky priniesli viac svetla. Hoci v spojitosti s mRNA technológiou sa u niektorých ľudí môžu vyskytnúť komplikácie, stále sa to týka úzkej skupiny ľudí. Čo si napriek tomu myslíte o prínose daných vakcín?

Už prvé epidemiologické štúdie po začiatku očkovania mRNA vakcínou ukázali to, čo potvrdili aj ďalšie sledovania: vakcína nevedie k trvalej, prípadne dlhodobej imunite, nebráni prenosu infekcie z očkovaného človeka na nevakcinovaného ani vakcinovaného a nie je úplne bezpečná.

Takto v stručnosti zhrnul svoje poznatky muž, ktorý je označovaný za „architekta vakcíny“, Robert Malone s niekoľkými spolupracovníkmi vo firme Pfizer, kde svoje lukratívne miesto dobrovoľne opustil. Stal sa tak jedným z mediálne najprenasledovanejších ľudí na svete, so zablokovaným prístupom na prakticky všetky sociálne siete. Bol však natoľko presvedčený o svojej pravde, že radšej volil túto cestu.

Názory Roberta Maloneho vedeckú komunitu skôr rozdeľujú a sú mnohými vnímané ako nedokázateľné či nepravdivé. Ak to chápem správne, vo využití mRNA technológie pri vakcinácii by ste teda nepokračovali?

V žiadnom prípade nechcem odsudzovať princíp mRNA vakcín, ale určite nie je vhodný pre plošnú vakcináciu proti novému koronavírusu. To však neznamená, že mRNA vakcína by teoreticky nemohla byť vhodná ako terapeutická vakcína napríklad pri niektorých nádorových či iných ochoreniach.

No v rámci covidu sa jediné presvedčivé pozitívum mRNA vakcín objavilo vo vekovej kategórii 75 – 80 rokov, keď došlo k jasnej redukcii počtu hospitalizácií týchto starých ľudí na jednotkách intenzívnej starostlivosti a zhruba rovnaké zníženie ich mortality. Všetky ostatné štatistiky prinášajú protichodné nálezy.

S tým by mnohí s vami určite polemizovali, vzhľadom na porovnanie počtu obetí vo vyššie a nižšie preočkovaných krajinách, a to aj vďaka mRNA vakcínam. Faktom je aj to, že očkovanie ušetrilo mnohých ľudí, najmä starších a rizikových, nielen od hospitalizácií, ale predovšetkým smrti. A bez bagatelizácie nežiaducich účinkov po očkovaní, závažné problémy sa stále v silnej prevahe vyskytujú po samotnom prekonaní covidu.

To áno, ale v celkovom meradle je to komplikovanejšia otázka na oveľa hlbšiu diskusiu. Napriek tomu dúfajme, že ďalšie plošné vakcinácie z tejto indikácie už nebudú potrebné.

Osobne som v celej medicíne stúpencom veľmi individuálneho prístupu založenom na, pokiaľ je to možné, dlhodobej znalosti pacienta, jeho zdravotného stavu, ale aj jeho sociálneho a pracovného zázemia, v súhre s určitou psychologickou i biologickou empatiou. A vo včasnom pochopení toho, čoho sa chorý obáva a čo by si naozaj vo svojej duši prial.

Evidence-based medicine, teda medicína založená na dôkazoch, by pre nás lekárov mala byť iba návodom, ako prípadne postupovať, keď váhame a pochybujeme, pretože sa pacientov príbeh nehodí do žiadnej zo „škatuliek“. Určite by nemala byť akýmsi ortodoxným návodom, ako postupovať. Inak by sme sa točili v bludnom kruhu skúseností, ale aj omylov našich predchodcov.

V dnes takej dezintegrovanej medicíne aj vďaka snahe o superšpecializáciu, ktorá je cestou k impact faktorom a grantom, nevidíme medicínu v súvislostiach.

Čo sme sa podľa vás za dva roky pandémie covidu dozvedeli o ľudskej imunite?

Som presvedčený, že mnoho, a to v základnom výskume, ako aj v povedomí o virológii a imunológii klinických lekárov. Mnoho nových poznatkov sa týka jednak onej významnej „vrodenej“ imunity, jednak vzájomnej interakcie vírusu a makroorganizmu. Pri teoretických úvahách o terapii sme si museli položiť otázku, či sú vírusy mimo cieľovej bunky iba chemickou látkou.

Pri viroidoch, respektíve virofágoch možno podľa mňa nájsť určitú analógiu bakteriofágov, ktoré infikujú vírus ešte pred napadnutím hostiteľskej bunky a v nej potom „oživenému“ vírusu niekedy aj znemožnia poškodiť túto bunku.

A čo sme sa dozvedeli o spoločnosti? Širokej i vedeckej?

Pri sledovaní vedeckej komunity sa človek iba uistil o pravdivosti tvrdenia jedného profesora z University of Chicago, že „kam sa hrabú vzťahy medzi politikmi na vzťahy na Chicagskej univerzite“.

Francúzsky filozof Michel Foucault píše vo svojej knihe „Dozerať a trestať“, že každá epidémia je darom nebies mocným tohto sveta, pretože spoločnosť strnie a jednotlivci sa stanú manipulovateľnými.

Z hľadiska spoločenských vzťahov všeobecne, bohužiaľ, covidová kríza a následná ukrajinská kríza sa objavili v dobe prevažujúcich tendencií k autokratickým režimom, keď sa na celom svete obmedzuje sloboda a jej obmedzenie sa zdôvodňuje najrôznejšími bezpečnostnými rizikami, keď mizne dialóg jednotlivých skupín a nastupuje takzvaný „vojenský diskurz“.

Tým narážate aj na diskusiu v médiách?

Médiá často už nehrajú rolu „strážneho psa demokracie“, ale skôr rolu „pitbula“, ktorý má uštvať oponentov. Stále iba hľadáme nepriateľa. Dnes pri sledovaní väčšiny médií nadobúdame pocit, že každý blížny je rizikom pre verejné zdravie, ale každý klinik vie, že rozhodujúce je individuálne zdravie.