Čítať neskôr
Pre uloženie článku sa prihláste alebo sa ZDARMA registrujte.
Koronakríza Spoločnosť
24. január 2021

Detská onkologička

Balansujeme medzi liečbou covidu a rakoviny, zatiaľ to zvládame

Rozhovor s onkologičkou Alexandrou Kolenovou o tom, ako pandémia zasiahla ich kliniku a ako zvládajú deti s rakovinou boj proti covidu.

Balansujeme medzi liečbou covidu a rakoviny, zatiaľ to zvládame
Tweetnuť
Kopírovať odkaz
Čítať neskôr
Pre uloženie článku sa prihláste alebo sa ZDARMA registrujte.

Rozhovor s onkologičkou Alexandrou Kolenovou o tom, ako pandémia zasiahla ich kliniku a ako zvládajú deti s rakovinou boj proti covidu.

Už od začiatku pandémie koronavírusu sa zdôrazňuje, že onkologickí pacienti sú ohrozenou skupinu. Ako ste u vás na Klinike detskej hematológie a onkológie reagovali na vývoj pandémie?

U nás na klinike sa staráme o detských onkologických pacientov, teda o skupinu pacientov s výrazne oslabenou imunitou. Či už pre svoju chorobu, a to najmä u tých, ktorí majú ochorenie kostnej drene alebo lymfatických uzlín, ale aj z dôvodu podávania protinádorovej liečby. Každý náš pacient s onkologickou liečbou má veľmi oslabený imunitný systém, a preto každá infekcia, nielen Covid-19, môže liečbu skomplikovať.

Vždy na to upozorňujeme rodičov. Aj pred érou covidu sme ich vystríhali napríklad pred chrípkou. Aby sa dieťa, keď je doma, nestretávalo s tými, ktorí ju majú. Rovnako veľký pozor sme si museli dávať aj na kiahne – či je dieťa zaočkované, či už prekonalo ochorenie. Lebo tieto ochorenia môžu skomplikovať liečbu a ohroziť pacienta na živote. Keď však prišiel covid, bola tu veľká obava. Predovšetkým z toho, že sme nevedeli, ako budú na toto ochorenie reagovať pacienti. Všetko sa preto ešte viac sprísnilo v zmysle hygienického režimu.

Hovoríte, že aj táto infekcia môže skomplikovať liečbu. Nakoľko je u detských onkologických pacientov život ohrozujúca?

Pre každého svojho pacienta máme podľa jeho ochorenia presne určený plán liečby, liečime ho napríklad chemoterapiou, rádioterapiou, transplantáciou kostnej drene alebo biologickou liečbou. Keď do toho prídu vysoké teploty, kašeľ a zistíme, že má pacient napríklad zápal pľúc, vždy hľadáme, čo to spôsobilo. Či išlo o chrípku, iný vírus, bakteriálne, alebo plesňové ochorenie. V takomto prípade musíme pozastaviť protinádorovú liečbu, lebo pacienta môže infekcia ohroziť, môže výrazne oddialiť liečbu onkologického ochorenia, pacient môže aj zomrieť. Predovšetkým ak je imunita veľmi oslabená. Onkologický pacient môže mať vyčerpané kompenzačné mechanizmy a aj napriek komplexnej liečbe môže v niektorých vážnych prípadoch dôjsť k zlyhávaniu orgánov.

Čo sa dá s tým robiť?

Snažíme sa robiť všetko pre to, aby sme sa tomu vyhli. Aj keď pacienta z infekcie dokážeme vyliečiť, stále ho to ohrozuje, pretože musíme načas prerušiť jeho onkologickú liečbu. Musíme najskôr vyliečiť infekciu, a keď je pacient v poriadku a má dobrý klinický stav, až potom môžeme v chemoterapii pokračovať. Ak sa to predlžuje, napríklad u pacientov, ktorí majú plesňový zápal pľúc, pričom liečba v tomto prípade môže trvať aj mesiac, chemoterapiu dávať nemôžeme. Potom hrozí, že pacientovi sa nádorové ochorenie vráti a liečbou sa už nemusí podariť dosiahnuť vyliečenie.

Potom ako sa zrazu objavil koronavírus, o ktorom sme na začiatku mali málo informácií, to bolo pre vás zrejme veľmi skľučujúce.

Áno, obávali sme sa, ako môže pôsobiť na našich pacientov. A, samozrejme, boli obavy aj o zdravie nášho personálu. V prvej vlne sme sledovali dáta, ktoré prichádzali z Wu-chanu, no informácie sa väčšinou týkali dospelých pacientov. Bol medzi nimi aj prípad detského pacienta s leukémiou a s nepriaznivým priebehom, no bolo to jediné dieťa, ktoré v týchto štatistikách mali. V každom prípade sme urobili všetko pre to, aby sme sa chránili. Podobne ako pri chrípke boli zakázané návštevy a čo najviac sme obmedzili pohyb ľudí v rámci našej kliniky.

Aké konkrétne opatrenia ste teda zaviedli, aby noví pacienti a ich rodičia neohrozili celú kliniku?

Pri pacientovi mohol byť vždy jeden rodič, no nemohol sa striedať. Museli byť tiež izolovaní v izbách. Snažili sme sa, ak to šlo, aby boli pacienti v izbách samostatne. Rovnako nemohli chodiť do spoločných priestorov, napríklad do herne. Kvalita života sa im veľmi znížila. Vstúpili sme do režimu obmedzenia kontaktov a ešte väčšej izolácie. Ale veľmi skoro sme nabehli na PCR testovanie. Vedeli sme tak, že sú pacienti v poriadku, a upokojilo to tiež personál, ktorý bol vo veľkom strese. Začali sme pri príjme testovať pacientov aj ich rodičov. Hoci vtedy boli odporúčania testovať len tých, ktorí majú príznaky, som vďačná, že nám to už vtedy bolo umožnené.

Ako to ovplyvnilo prácu vás zdravotníkov?

Samozrejme, riadili sme sa aktuálnymi odporúčaniami, ktoré ovplyvnili bežnú, rutinnú prácu. Sestry a lekári sa rozdelili do tímov. Máme niekoľko pracovísk: oddelenie malých detí, veľkých detí, dennú kliniku, transplantačnú jednotku, ambulancie. Počas prvej vlny sme nemali ani jedného pacienta, rodiča či člena personálu pozitívne testovaného na koronavírus.

V tom čase jeden kolega z Prahy, pán profesor Hrušák inicioval prieskum, ako to je s reakciou detských onkologických pacientov na covid. Zapojilo sa 25 krajín, boli sme medzi nimi aj my. Záver z toho bol, že u týchto detí malo covid ochorenie veľmi mierny priebeh a že primárne je to onkologické ochorenie, ktoré pacientom ohrozuje život, a liečba onkologického ochorenia by nemala byť odkladaná.

Prvé správy boli teda v zásade pozitívne.

Áno. Sme súčasťou aktívneho medzinárodného spoločenstva detskej onkológie, ktoré veľmi živo medzi sebou komunikuje, stále máme čerstvé správy z celého sveta. V prvej vlne všetko prebehlo hladko, nič výnimočné sa nedialo. V Anglicku však urobili už aj štúdiu o tom, aký mala celá pandémia vplyv na deti s onkologickým ochorením a aj na ich rodičov.

Výsledkom je, že zvýšená izolácia mala negatívny vplyv na psychiku rodín, kde stúpal strach, že dieťa pre covid nedostane onkologickú liečbu. Hoci aj u nás sa obmedzovali niektoré ambulantné kontroly, od začiatku sme vychádzali z toho, že nemôžeme obmedziť liečbu, pretože onkologické ochorenie ohrozuje pacienta viac ako Covid-19. To bola naša línia. Každé jedno dieťatko bolo prijaté, nikto nebol odsunutý, diagnostika a liečba bežali v plnom štandardnom režime.

Vaši pacienti to v prvej vlne pocítili iba v tom, že keď boli prijímaní, boli pretestovaní a izolovaní. Žiadne obmedzenia v liečbe teda nenastali?

V tom čase sme ešte odkladali niektoré kontroly už vyliečených pacientov, u ktorých sme zvážili, že je to už bezpečné. Ale nových pacientov, tých, čo už mali nastavenú liečbu alebo boli krátko po ukončení liečby, sa to vôbec nedotklo. Išli v normálnom režime, vrátane pacientov, ktorí potrebovali transplantáciu kostnej drene.

To bola situácia v prvej vlne. Ako to vyzerá dnes, keď v našom okolí zomierajú ľudia a stále pribúdajú hospitalizovaní? Je to horšie aj u vás na klinike?

Druhá vlna je oveľa vážnejšia. Celý rok sme „odolávali“ covidu, no na jeseň a hlavne pred Vianocami aj našich pacientov a ich rodiny vírus výrazne ovplyvnil, podobne ako mnohé iné krajiny a mnohé iné detské onkológie na svete. Buď boli pozitívni pacienti, alebo niekto v rodine. Covid-19 a jeho vplyv na deti s nádorovým ochorením sme si na klinike zažili a zažívame aj teraz. Každý deň premýšľame nad spôsobom, ako chrániť a čo najlepšie liečiť našich pacientov a zároveň ako odolávať a nenakaziť sa, ako nerozširovať infekciu, nepriniesť ju našim blízkym domov...

Pravidlá ste mali nastavené jasne a prísne už v prvej vlne. Ako to u vás prakticky vyzerá teraz?

Teraz testujeme s ešte vyššou frekvenciou – naši zamestnanci aj pacienti sa testujú každý týždeň. Liečba beží v plnom režime ďalej, ale zmenilo sa to, že už máme deti s onkologickým ochorením aj s covid infekciou. Bežíme v neobmedzenom režime, neodkladajú sa onkologické operácie, no okrem onkologických ochorení liečime aj covid.

Spomínali ste, že situácia sa výrazne zhoršila pred Vianocami. Ako ste na to reagovali?

Covid sa na nás akoby rútil z každej strany. Robili sme všetko pre to, aby sme ochránili pacientov aj zamestnancov. V prvej vlne bola stratégia v nemocnici nastavená tak, že sme mali jedno oddelenie pre detských pacientov, ktorí boli covid pozitívni. Tým ako narastal počet onkologických pacientov, sme sa s veľkou podporou vedenia nemocnice dohodli, že na detskej onkológii budeme mať samostatné covid „červené“ oddelenie. To bola hlavná zmena. Liečba onkologických detských pacientov je veľmi špecifická a protinádorovú liečbu by, samozrejme, mal podávať vyškolený a skúsený personál.

Ako to teda u vás dnes vyzerá?

Ako som spomenula vyššie, naša klinika má niekoľko oddelení. Jedno oddelenie bolo vyčlenené a je predelené na dve časti. V jednej „červenej zóne“ sú pacienti, ktorí sú covid pozitívni a majú vysokú vírusovú nálož. Pacient s oslabenou imunitou môže vylučovať vírus aj niekoľko týždňov. Oddelenie bolo prispôsobené tak, aby spĺňalo všetky hygienické aj bariérové opatrenia a, samozrejme, aby bol chránený aj personál. Druhá časť chodby je pre pacientov, ktorí sú „suspektní“ alebo covid prekonali. Na ostatných oddeleniach sa liečia pacienti, ktorí sú na covid negatívni.

Ako túto situáciu prežívajú deti? Nie sú z toho celého vystrašené?

Pre deti je to veľmi náročné. Pre rodinu je už aj bez covidu veľká rana, keď má dieťa onkologické ochorenie.

V čom je ochorenie na koronavírus iné pre onkologického pacienta, ktorý má veľmi oslabenú imunitu?

V súčasnosti je úspech liečby detského onkologického pacienta veľký, ale tento úspech stojí každého pacienta a jeho rodinu veľmi náročnú cestu. Napríklad leukémia sa lieči chemoterapiou dva roky. Keď pacient príde na začiatku a má leukémiu aj covid, stále balansujeme na miske váh. Keď začneme s chemoterapiou, dávame výhodu covidu, keď liečime covid, dávame tým zas výhodu leukémii.

Nasadenie chemoterapie oslabí imunitu človeka, ktorý bojuje s covidom. Nenasadenie by však malo asi fatálne následky.

Áno, keď ju nenasadíme, tak pacient bude mať prehlbujúcu sa leukémiu a môže na ňu zomrieť. Ale to je predovšetkým na začiatku liečby. Pacientov môžeme rozdeliť na viaceré kategórie. Jednou skupinou sú tí, ktorým sa zistí veľmi vážne onkologické ochorenie s oslabenou imunitou, sú zároveň pozitívne testovaní na covid, majú príznaky zápalu pľúc a potrebujú aj kyslík.

Potom máme pacientov, ktorí sa u nás už napríklad pol roka a viac liečia a sú covid pozitívni. U nich si môžeme dovoliť aj chvíľu počkať s onkologickou liečbou, ak vieme, že onkologické ochorenie je pod kontrolou. Väčšina takýchto našich pacientov má mierny priebeh covidu a zvláda to. Ak sú v dobrom stave, môžu byť aj doma – počkáme 10 až 14 dní a potom pokračujeme v protinádorovej liečbe.

Keď to však vážna klinická situácia vyžaduje, liečime jedno aj druhé, podávame chemoterapiu a aj liečime covid. Jednou z komplikácií covidu je zápal pľúc. Videli sme niekoľko škaredých zápalov, pacienti potrebovali komplexnú liečbu vrátane kyslíka a aj antivirotiká (remdesivir). Naši detskí pacienti sú liečení veľmi podobne ako dospelí pacienti s covidom. Veľkú odbornú oporu máme u našich kolegov infektológov, ktorí napriek svojej vyťaženosti zdieľajú s nami svoje skúsenosti a vždy nám ochotne poradia. Som vďačná, že doteraz sa nám podarilo úspešne našich pacientov liečiť.

V čom presne chemoterapia oslabí imunitu pacienta, ktorý potrebuje aj bojovať s covidom?

Záleží na type nádorového ochorenia a na type onkologickej liečby. Chemoterapia vo všeobecnosti utlmuje kostnú dreň a pacient nemá dostatok bielych krviniek ani B- a T-lymfocytov, ktoré sú zodpovedné za protivírusovú imunitnú odpoveď. Podávame aj imunoterapiu, ktorá napríklad špecificky výrazne oslabuje a úplne likviduje B-lymfocyty, ktoré sú zodpovedné za tvorbu protilátok. Podľa publikovaných údajov pre pacientov po takejto liečbe môže vírus veľmi dlho pretrvávať v tele pacienta.

Ktorí pacienti majú teda väčší problém?

Zdá sa, že najväčší problém majú tí pacienti, ktorí majú závažné ochorenie kostnej drene a sú zároveň po intenzívnej cytostatickej liečbe alebo po transplantácii kostnej drene. Nemajú takmer žiadnu imunitu. Tí majú najväčší problém sa s covidom vyrovnať, ochorenie môže byť život ohrozujúce a vírus môže u nich dlho pretrvávať.

Doteraz ste najviac hovorili o leukémii, ktorú má väčšina detských onkologických pacientov. Je však leukémia najnebezpečnejšie ochorenie, ktoré môže mať dieťa v súvislosti s covidom?

Teoreticky áno, ale aj nádory lymfatických uzlín sú problematické. Sú to vlastne onkologické ochorenia, pri ktorých je chorý imunitný systém. A keď je chorý imunitný systém, pre pacientov je to logicky oveľa závažnejšie. Najčastejšia je však u detí leukémia, má ju až jedna tretina pacientov. Potom sú to nádory v mozgu. Tu je však imunitný systém väčšinou v poriadku.

Inzercia

Aká je teda vaša konkrétna skúsenosť s pacientmi, ktorí majú leukémiu a zároveň covid?

V prvom rade musím uviesť, že v porovnaní s celkovým počtom dospelých onkologických pacientov je tých detských oveľa menej – asi len pol percenta. Nemáme preto až také veľké skúsenosti, keďže máme asi 30 pacientov, ktorí bojovali aj s covidom.

Na základe týchto „omrvinkových“ skúseností môžem konštatovať, že je to pre našich pacientov a ich rodičov nesmierne ťažké. Samozrejme, je to veľký nápor aj na psychiku. Jedna z vecí, ktorá ohrozuje našich pacientov okrem toho, že majú leukémiu, dostávajú chemoterapiu a majú covid, je aj to, že potrebujú aj ďalšie lieky: antibiotiká, antivirotiká, kortikoidy aj lieky proti zrážaniu krvi.

Všetky kombinácie týchto liekov majú dosah na organizmus, napríklad záťaž na pečeň. A na toto všetko môže „nasadnúť“ ešte ďalšia komplikácia, napríklad plesňová infekcia, ktorá môže byť veľmi závažná. Preto vždy potrebujeme dávať veľký pozor, kde v liečbe pridať, kde ubrať, a hľadať rovnováhu vždy tak, aby to bolo v prospech pacienta.

Znamená to, že napriek týmto ťažkým stavom sa vám doteraz aj všetkých týchto imunitne oslabených pacientov podarilo dostať z toho najhoršieho?

Áno, zatiaľ sa nám to podarilo, ale covid epidémia sa ešte neskončila. Učíme sa s ňou žiť a aj nasledujúce mesiace potrebujeme byť obozretní a pripravení. Z celosvetových dát vieme, že jedno až dve percentá detských onkologických pacientov s covidom skončia na intenzívnych jednotkách. My sme ešte určite nemali sto detí, takže sme nenaplnili štatistické číslo.

Vieme dnes jednoznačne povedať, že onkologickí pacienti s covidom zvládajú ochorenie horšie ako bežná populácia?

Áno, určite. Keďže detských onkologických pacientov nie je tak veľa, ukazuje sa to ťažšie, ale približne dve percentá z nich skončia s covidom v ťažkom stave. Úplne iná situácia je u dospelých onkologických pacientov, ktorých je oveľa viac. Ale to je už otázka na onkológov a hematológov, ktorí sa venujú dospelým pacientom.

U vás je už štandardom konzultovať stav pacientov aj s vašimi kolegami z americkej Philadelphie. Tí pracujú aj s väčším množstvom detských onkologických pacientov, ktorí zároveň dostali covid. Aké sú ich hlavné zistenia z týchto prípadov?

Nedávno sme mali telekonferenciu a aj oni majú pomerne veľa pacientov pozitívnych na covid. Majú možnosť izolovať ich a liečiť na samostatnom oddelení. Ročne sa u nich lieči až 500 detských onkologických pacientov. Spomínali, že mali jedného pacienta s veľmi ťažkým priebehom. Mal leukémiu a covid-pozitivitu, leukémia sa mu vrátila a zomrel, keďže pre covid nemohli naplno liečiť leukémiu. Diskutovali sme aj o tom, ako pristupujú k transplantáciam kostnej drene u pacienta s pretrvávajúcou pozitivitou covidu.

Aká bola ich odpoveď na dilemu, či k transplantácii pristúpiť alebo nie?

Že by sa obávali komplikácií a veľmi by zvažovali, pretože oslabenie imunity je v tomto prípade príliš silné.

Súčasný svet sa upína k očkovaniu ako k najsilnejšej zbrani proti covidu. Ste vo vašej klinike už všetci zaočkovaní?

Áno a som vďačná, že vedenie nemocnice prioritne umožnilo a myslelo na náš personál, ktorý sa stará o pacientov v takzvanej covid-zóne. Moji kolegovia boli očkovaní už na Silvestra, a to až 20 ľudí. Už majú aj po druhej dávke. Väčšina chcela byť zaočkovaná s výnimkou pár ľudí, ktorí už prekonali covid. Momentálne je zaočkovaných viac ako 90 percent personálu.

Zatiaľ bez výrazných vedľajších účinkov?

Typické pre očkovanie: bolesti v mieste vpichu, teploty, bolesti hlavy, ale bez iných závažnejších komplikácií.

Čo hovorí odborná obec na očkovanie proti Covidu-19?

Väčšina je určite za. Podporujeme, aby sa očkovalo, napríklad aj proti chrípke. Tak predsa chránime svojich pacientov. Očkovanie patrí medzi jeden z najväčších pokrokov v medicíne. Uvedomujem si, že teraz pri očkovacích látkach proti covidu bolo všetko zrýchlené – ale my predsa žijeme v rýchlej dobe. A ja osobne dôverujem vede.

A ako je to s očkovaním detských onkologických pacientov?

Čo sa týka očkovania detí, najskôr musia prebehnúť klinické štúdie detskej populácie a poskytnúť relevantné dáta o bezpečnosti a účinnosti. Spoločnosťou Pfizer aj Moderna už začali klinické skúšania v detskej populácii v skupine 12- až 15-ročných.

Detskí onkologickí pacienti nemôžu byť teda zatiaľ očkovaní, kým nebude ukončené klinické skúšanie zdravej detskej populácie. Tí, ktorí sú už vyliečení a starší ako 16 rokov, sa môžu dať zaočkovať. Už sme dostali aj pár otázok, či by rodičia onkologických detí nemohli byť zaočkovaní prioritne. Podľa mňa je to skupina, ktorá by mohla byť zaočkovaná čím skôr.

Určite by som neodporúčala očkovanie pacientovi s úplne novou onkologickou diagnózou, ktorého imunitný systém nie je schopný naštartovať sa a vytvoriť protilátky. Všeobecne, aj mimo covidu, sa snažíme očkovať väčšinu našich pacientov až pol roka po ukončení onkologickej liečby a po prešetrení imunitného systému.

Pacienti, ktorí sú vyliečení, teda majú mesiace či roky po tom, ako boli detskí onkologickí pacienti, by sa podľa vás nemali báť očkovania proti covidu?

Nemali by sa báť, ak sú inak zdraví a nemajú ťažkosti. Je to individuálne. Môže sa zvážiť imunologické vyšetrenie. Poznám osobne aj lekárov, ktorí prekonali onkologické ochorenie a dali sa zaočkovať.

Môžem sa dať bez obáv zaočkovať proti covidu aj v prípade, ak som napríklad pred viacerými rokmi prekonal leukémiu a mám dlhodobo znížené B-lymfocyty?

Nemyslím, že sú u každého dlhodobo znížené. Počas liečby sú znížené, ale postupne by mali byť zotavené. Je to veľmi špecifické. Máme aj pacientov, ktorí boli liečení cielenou imunoterapiu a celoživotne nemajú schopnosť tvoriť  B-lymfocyty.

Ale pacienti, ktorí pred 15 rokmi dostávali chemoterapiu a teraz majú obavy, si môžu dať najskôr vyšetriť imunitný systém. Myslím, že by sa mohli dať zaočkovať. Samozrejme, dáta o dlhodobej bezpečnosti vakcíny sa ešte stále zbierajú. Vždy je dobré poradiť sa so svojím lekárom. Predsa len, nie sme stroje, ale každý z nás je jedinečný.

Počas svojho profesného života ste zažili mnoho náročných situácií. Je pandémia koronavírusu v spojení s liečbou vašich pacientov tá najťažšia situácia, ktorej ste doteraz čelili?

V  rámci našej kliniky sa snažíme byť nastavení a motivovaní tak, aby sme to spoločne zvládali. Som vďačná, že sme počas celého roka nemuseli obmedziť prevádzku pre nedostatok personálu. Žijeme náročné obdobie, komplikované a často nepredvídateľné dni. Ale naším hlavným cieľom zostáva, aby sme napriek pandémii pre našich pacientov a ich rodičov vytvorili príjemné a bezpečné prostredie, ktoré umožní ich vyliečenie a návrat do života.

Pri zlepšovaní podmienok a zlepšovaní kvality života pomáha celý náš úžasný tím lekárov, sestier, asistentiek, psychológovia a veľmi pomáha aj naša nezisková organizácia Deťom s rakovinou. Synergia tímovej práce má svoju silu.

Detská onkológia ma vždy učila, čo je v živote dôležité a aké sú skutočné hodnoty. V čase pandémie pociťujem potrebu hľadania skutočného zmyslu života ešte viac ako predtým.

Foto: n.o. Deťom s rakovinou, archív Alexandry Kolenovej

 

Odporúčame