Pohľad lekárky Chcete si založiť ambulanciu? Pripravte si čas a pevné nervy

Príbeh sa začal pred dvoma rokmi, keď som sa rozhodla, že vstúpim do sektora všeobecného lekárstva pre deti a dorast a stanem sa – ľudovo povedané – detskou obvodnou lekárkou. Mala som za sebou atestáciu z pediatrie, bola som teda plnohodnotne pripravená na prácu v detskej ambulancii.

Lekár po skončení medicíny získa atestáciu z pediatrie po minimálne štyroch až piatich rokoch práce, viacerých predpísaných kurzoch a následnej štátnej skúške.

V Nitrianskom okrese v tom čase nebol žiaden „voľný“ obvod na prevzatie, hoci až 61 percent obvodných lekárov je už v dôchodkovom veku. Rok a pol som chodila zastupovať lekárov, ktorí napríklad vypadli na PN, no potom už vo mne naplno dozrela chuť pracovať vo vlastnej ambulancii.

Hoci je pediatrov nedostatok a rezort zdravotníctva zaradil Nitriansky okres do kategórie „rizikový“, nešlo to ľahko.

„Najľahšia“ cesta? Kúpa ambulancie za desiatky tisíc

Najskôr som sa informovala u kolegov a kolegýň z rôznych krajov, ako postupovali, a všetci až na jednu kolegyňu sa priznali, že si obvodnú ambulanciu museli „kúpiť“. Dokonca aj v okresoch, ktoré sú známe výrazným nedostatkom lekárov. O tejto téme sa hovorí pomerne málo, ale v zásade sa to deje tak, že mladý lekár si chtiac-nechtiac kúpi ambulanciu (teda celú eseročku), ideálne s 1100 pacientmi za sumu okolo 50-tisíc eur (ale aj oveľa viac). U špecialistov sú ceny ambulancií podstatne vyššie a môžu presiahnuť aj stotisíc eur.

Formálne to pôsobí tak, že sa kupuje firma, nie „pacienti“, pretože predaj zdravotných kariet pacientov je nelegálny. Otázkou je, akú hodnotu by mala firma – ambulancia všeobecného lekára –, ak by nemala (karty) pacientov. Ak sa nepredávajú aj jej priestory s celým vybavením, tak žiadnu.  

V čom je problém kupovania ambulancií? Ak si ju lekár kúpi, nemôže si zaplatenú sumu dať do nákladov firmy pri daňovom zúčtovaní a väčšinou ju spláca dlhé roky. Je to jeden z dôvodov, prečo sa rozbiehajúce ambulancie sťažujú na nedostatočné financie, z ktorých nedokážu vyžiť – splácajú totiž vysokú sumu za prebratie ambulancie od kolegu.

Čítajte tiež

Lekárka, ktorá odišla z nemocnice do ambulancie Pandémia rozhodnutie urýchlila. Aj preto, že sme pacienta často prijali neskoro

Lukáš Kekelák

„Nechcem si prácu zjednodušovať a vypisovať len výmenné lístky,“ hovorí lekárka Vladimíra Lang.

Hoci niektoré ambulancie skutočne fakturujú poisťovniam vysoké sumy a niektoré majú aj vysoké náklady, napríklad na prístroje, na druhej strane mnohé ambulancie zároveň splácajú obrovské vstupné náklady, ktoré v oficiálnom výkaze nevidno.

Ak chceme akceptovať fakt, že niektorí odchádzajúci lekári v dôchodkovom veku ambulanciu predávajú za desiatky tisíc eur, potom by s touto sumou mala počítať aj poisťovňa a mladému lekárovi by túto sumu mala kompenzovať. Ak nie, malo by sa predávaniu ambulancií zabrániť účinnými nástrojmi.

Systém nebude dobre fungovať, ak zostaneme niekde medzi – nie je to síce celkom legálne, no tvárime sa, že problém neexistuje.

Na založenie novej ambulancie si pripravte ostré lakte

Keďže kupovanie ambulancie principiálne odmietam, rozhodla som sa ísť cestou založenia novej ambulancie takpovediac na zelenej lúke. Veď časom pacienti hádam prídu aj sami.

Celý proces zakladania ambulancie je striktne definovaný zákonmi a v praxi vidno, že ich písal niekto, kto má očividne v obľube byrokratické nezmysly na hranici šikanovania. Na ministerstve ani na úradoch sa zrejme nikomu nechce študovať, ktorý úrad čo vyžaduje. Hoci všetci pýtajú v zásade to isté, miesto vzájomnej komunikácie im poštára robíte vy.

1. krok: diplom a atestácia nestačia

Celý proces sa začína absolvovaním atestácie, teda špecializačnej skúšky v odbore pediatria. Po škole som sa na ňu pripravovala päť rokov a po celom procese som radostne zvýskla, že to najhoršie mám už za sebou. Veľký omyl.

Najprv treba počkať na diplom o špecializácii z univerzity, čo trvá tri týždne. Myslíte si, že s diplomom už môžem pracovať na obvode? Ale kdeže! Potrebujete licenciu zo Slovenskej lekárskej komory, kam posielate overenú kópiu diplomu a výpis z registra trestov, a čakať ďalší mesiac, kým zasadne komisia (načo?) a prezident komory licenciu na výkon povolania podpíše.

V mojom prípade bolo samotné vyrobenie diplomu kratšie ako jeho overenie komorou.

Mesiac života a 60 eur začínajúceho lekára je preč. Nad čím lekárska komora mesiac dumá a prečo nejaká komisia zasadá k štátom overenému úradnému dokladu, nie je celkom jasné. Šanca, že na základe uvedených štátnych dokumentov licenciu lekárovi nedajú, sa blíži k nule.

Ani po získaní licencie však nemám oprávnenie pracovať ako pediatrička. Ešte stále som len na začiatku.

2. krok: založenie firmy

Následne si treba založiť eseročku, prenajať priestory a prerobiť ich tak, aby spĺňali hygienické predpisy pre detskú ambulanciu. Pokiaľ ide o nábytok a zariadenie, existuje veľmi detailná vyhláška ministerstva zdravotníctva, ktorá určuje všetko: od sieťky na oknách cez germicídne žiariče, veľkosť čakárne až po nekonečný rozpis liekov a pomôcok v skrinke, ktoré s veľkou pravdepodobnosťou nikdy nepoužijete.

Schválenie hygienou má bez pochýb zmysel, no vyhláška zasahuje do takých detailov, že ak by sa na každý extrémne prihliadalo, ambulanciu by si neotvoril asi nikto.

Hygienikom musíte dodať nájomnú zmluvu, rozpis priestorov a množstvo ďalších dokumentov. Od podania žiadosti som však mala do dvoch týždňov povolenie na otvorenie.

3. krok: boj so župnou byrokraciou

Na otvorenie ambulancie okrem „opečiatkovaného“ vzdelania a kompletne zariadenej a schválenej ambulancie hygienou treba ešte povolenie od župy, na ktorú musíte podať žiadosť a zaplatiť jej 500-eurový poplatok. A v súlade s (podľa mňa nezmyselným) zákonom treba znovu dodať tie isté dokumenty čo na hygienu plus pár ďalších.

Ak už hygiena raz vydala povolenie na otvorenie ambulancie, ktoré je vydané na základe presne definovaných dokumentov, je otázkou, načo ich treba znova dokladovať vyššiemu územnému celku. Aj to je ukážka toho, že úrady na Slovensku medzi sebou stále nekomunikujú a ľudia im robia poštárov.

Hoci som prišla vyzbrojená dokumentmi ako výpis z obchodného registra, výpis registra trestov, povolenie hygieny, licencia, čestné vyhlásenie, žiadosť o vydanie povolenia, žiadosť o ordinačné hodiny či žiadosť o pridelenie obvodu, napriek ústretovosti nitrianskej župy som nepochodila.

Najskôr mi chýbala pracovná zmluva mojej vlastnej jednoosobovej „firmy“ so sebou samou ako fyzickou osobou. A keď som aj v tomto bode naplnila zákon a podpísala som si zmluvu dvakrát – za zamestnávateľa aj zamestnanca –, bola som následne poučená, že mi župa nemôže uznať moje vzdelanie. Dôvod?

4. krok: naháňanie „pečiatok“

Hoci mám diplom o atestácii z pediatrie (potvrdenie o vzdelaní č. 1) aj licenciu na výkon povolania pediater od lekárskej komory (potvrdenie č. 2), chýbala mi doložka právoplatnosti o licencii (potvrdenie č. 3 alebo potvrdenie potvrdenia č. 2).

Po doručení licencie od lekárskej komory je totiž možné do 15 dní sa ešte písomne odvolať, že žiadnu licenciu nechcem. A keďže som písomne nezdokladovala, že som sa sama neodvolala, podľa slovenských zákonov neexistuje garancia, že som licenciu dostala.

Na licenciu s červenou pečiatkou tak treba ešte modrú pečiatku – „doložku právoplatnosti“. (Slovenská lekárska komora na to pri žiadaní o licenciu neupozorňuje, vraj to nie je ich úloha a nepatrí to ani do ich „komunikačného štandardu“.)

Čas spustenia ambulancie sa na podobných byrokratických absurdnostiach neúmerne predlžuje. Hoci vaša ambulancia ešte nefunguje, lebo čakáte na preverenie papierov, nájomné aj sestričku už platíte. Chrípková sezóna zúri a pacienti sa nevedia dostať k lekárom, no vy sa môžete len prizerať, lebo v kŕči zákonných lehôt ste stále bez práce.

Už po týždni po dodaní posledného potvrdenia o mojom vzdelaní mi na nitrianskej župe ešte pošepnú, že aj tam sa musím rýchlo písomne vzdať odvolania. Teda že som si po zaplatení 500 eur naozaj nič nerozmyslela a zriadenie ambulancie naozaj chcem.

5. krok: dohoda s poisťovňami

Keď mám ďalšiu bájnu doložku o právoplatnosti aj na rozhodnutie župy o zriadení ambulancie, cez Slovensko.sk (keď funguje, je to veľká pomoc) elektronicky zasielam ďalšiu žiadosť na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou.

Tentoraz ide o žiadosť o pridelenie kódu poskytovateľa, aby vedeli poisťovne a ostatné zdravotnícke zariadenia ambulanciu identifikovať. Znova zasielate všetky licencie aj povolenia od župy s doložkami o právoplatnosti. Do týždňa dostávate potrebné kódy.

Hoci už de facto môžete pracovať, po zriadení ambulancie na „zelenej lúke“ ešte nemáte koho liečiť a ani za čo. V tejto fáze sa musíte dohodnúť s poisťovňami, ak nechcete, aby si pacienti u vás všetko hradili.

Do každej poisťovne treba dodať znova tie isté papiere a znova čakáte. Oproti špecialistom však majú všeobecní lekári a pediatri veľké šťastie, lebo poisťovne im musia dať zmluvu automaticky.

Kolegovia špecialisti totiž môžu prísť až do tohto bodu a poisťovňa im zmluvu aj tak dať nemusí. Aj preto sa ambulancie špecialistov predávajú za enormné sumy (aj 100-tisíc eur). Lekár si ich totiž kupuje už aj so zmluvami s poisťovňami, čo mu garantuje, že môže naozaj pracovať. A už len dúfať, že sa vstupné náklady raz vrátia.

Pozitívnym skokanom príbehu je Všeobecná zdravotná poisťovňa, ktorá dokázala zhodnotiť štós dokumentov expresne rýchlo a do dvoch hodín som mala podpísanú zmluvu. Naopak, Dôvera najskôr tvrdila, že zmluvu dostanem až o ďalší mesiac a dovtedy mám mesiac robiť úplne zadarmo. Po týždeň trvajúcej diskusii a citácii zákonov som napokon zmluvu získala aj tam.

6. krok: pečiatka, na ktorú nepotrebujete nič

V úplnom závere potrebujem pečiatku ambulancie. Kráčam do obchodu na výrobu pečiatok, znova opatrená všetkými dokladmi a v stave na hrane paranoje, čo zase nesplním. Prekvapenie na záver: do pol hodiny mám vyrobenú pečiatku bez toho, aby som predložila čo i len občiansky preukaz.

Keď pečiatku lekára môže na Slovensku dostať hocikto na počkanie, pýtam sa, či som celú tortúru nemohla preskočiť až rovno sem.

Po šiestich mesiacoch otvorené

Od prvého februára je ambulancia konečne otvorená. Postupne sa hlásia pacienti, avšak prebrať od druhého lekára ich možno vždy len k prvému dňu ďalšieho mesiaca. Prvý mesiac fungovania tak len vítate pacientov, ktorí si vás vybrali, a čakáte na nasledujúci mesiac, hoci už pár mesiacov platíte všetky náklady bez akéhokoľvek zisku.

Mnohí kolegovia sa potešili, že ich odbremením, a posielajú mi pacientov, pár ďalších však z preberania pacientov nadšených nie je.

Po najmenej šiestich mesiacoch vybavovania všetkých potrebných dokumentov si kladiem otázku, koľko mladých lekárov bude ochotných podstúpiť podobnú byrokratickú tortúru a ekonomický risk. Pochybujem, že do toho pôjdu mladé lekárky a matky, ktorých je medzi lekármi takmer 80 percent.

Celkové náklady na zariadenie novej ambulancie vyčísľujem do 40-tisíc eur, pričom značná časť nákladov obsahuje položky, ako sú prenájom, energie a vlastné náklady počas obdobia vybavovania papierov namiesto práce s pacientmi.

Ministerstvo zdravotníctva síce ponúka dotácie z plánu obnovy, pravidlá sú však tak rigidne nastavené, že dotáciu nedostal skoro nikto (za pol roka od spustenia dotáciu schválili len dvanástim záujemcom).

Ani ja vo viacerých parametroch nespĺňam kritériá. Napríklad počas zariaďovania ambulancie nie je povolené pracovať na viac ako polovičný úväzok. Námietka, z čoho potom máte ambulanciu zariaďovať, keď nepracujete, neobstojí.

Podľa analytikov na ministerstve zdravotníctva je totiž pediatrov v Nitrianskom okrese vcelku dosť. Síce sú to sedemdesiatnici v dôchodkovom veku, ale sú. Okres Nitra je tak pre rezort nedostatočne kritický, aby v ňom dávali dotácie na zakladanie nových ambulancií.

Stálo to za to?

Nebolo by predsa len za podobných okolností efektívnejšie celý polročný proces obísť a naozaj si ambulanciu kúpiť? Možno áno, hoci tak by ambulancia nebola ani nová, ani zariadená podľa mojich predstáv. Otázka však stojí inak.

Niekto na ministerstve zdravotníctva by sa mal zamyslieť nad celým procesom zriaďovania nových ambulancií. Ak má lekár už zariadené priestory, proces od vydania diplomu o atestácii až po poslednú pečiatku by nemal trvať dlhšie ako sedem dní, dokladovať každý dokument len raz a nepožadovať ďalšie len „pre istotu“.

Je nepochopiteľné, aby byrokracia blokovala začínajúceho lekára v liečení pacientov približne pol roka.

V čase krízy ambulantného sektora by bolo tiež na mieste, aby uvedenie ambulancie do chodu mal na starosti len jeden úrad, ktorý všetko s tým spojené zastreší. To, že majú štátne úrady komunikovať medzi sebou, by mala byť v 21. storočí samozrejmosťou.

Obvodní lekári majú dnes len dve možnosti – kúpiť ambulanciu od staršieho kolegu, ktorý ambulanciu kedysi dávno sprivatizoval, alebo byrokratický masaker. Nečudujme sa, že sa potom lekári do ambulancií nehrnú a máme ich málo.

Stačilo by podstatne zjednodušiť vstup mladých lekárov do systému, dať lekárom dotáciu na vstupné náklady a celý problém kupovania ambulancií by zmizol sám. Prežíva práve z dôvodu extrémnej byrokratickej náročnosti. Nikto predsa nebude kupovať to, čo je zadarmo.