Optimalizácia nemocničnej siete Prestaneme prevážať kritických pacientov z miesta na miesto?

Začnime skutočným príbehom z Rakúska. Hneď na začiatku nového roka dostal službukonajúci tím v rakúskej vyše tisíclôžkovej univerzitnej nemocnici informáciu, že o niekoľko minút prinesie letecká záchranná služba ťažko raneného šestnásťročného chlapca. Po príchode na urgentný príjem lekár záchrannej služby zreferoval stav, v ktorom sa ťažko ranený mladík nachádzal.

Zranenie spôsobila po domácky vyrobená pyrotechnika, ktorá predčasne explodovala, amputovala mladíkovi ruku, spôsobila devastačné poranenie oka, zlomila mu hrudnú kosť, poškodila časť pľúc a pomliaždila srdce.

Pacientovi boli na mieste zaistené dýchacie cesty, začala sa protišoková terapia z dôvodu veľkých krvných strát, bol zavedený hrudný dren a čiastočne stabilizovaný krvný obeh vysokou dávkou katecholamínov.

Po celotelovom CT vyšetrení, ktoré je integrované v šokovej miestnosti urgentného príjmu nemocnice, sa vylúčili ďalšie závažné poranenia, predovšetkým hlavy a mozgu. Pacient bol, napriek maximálnemu úsiliu multiprofesionálneho tímu v šokovej miestnosti, vysoko nestabilný a dôvod sa našiel až po uskutočnení transezofageálnej echokardiografie (ultrazvuk srdca cez pažerák), ktorá potvrdila masívny defekt srdcovej komorovej priehradky.

Pacient bol následne prevezený výťahom spájajúcim šokovú miestnosť s centrálnym operačným traktom na kardiochirurgickú operačnú sálu a v mimotelovom krvnom obehu bola pacientovi vykonaná operácia srdca (sanácia ruptúry komorového septa).  

Pacient bol pre pokračujúcu hemodynamickú nestabilitu napojený na mimotelový membránový oxygenátor (ECMO) na dočasnú podporu srdca a pľúc. Na rovnakej sále nasledovala nevyhnutná traumatologická operácia pahýľa po amputácii časti končatiny a nevyhnutný očný zákrok.

Po chirurgických intervenciách bol pacient preložený na oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny pre dospelých, kde prebiehala ďalšia intenzívna liečba. Pre zlyhávanie obličiek pacient potreboval kontinuálnu hemofiltráciu, pokračovali ďalšie transfúzie krvi a krvných derivátov.

Pre ďalšie drobné poranenia nasledovali konziliárne vyšetrenia z ušno-nosno-krčného oddelenia, maxilofaciálnej chirurgie, neurológie, plastickej chirurgie a očného oddelenia. Po niekoľkých dňoch intenzívnej terapie a konziliárnych vyšetrení sa podarilo celkový stav pacienta stabilizovať natoľko, že mohol byť odpojený od ECMO prístroja a postupne sa začal jeho zdravotný stav zlepšovať.

Pacient bol pod pravidelnou kontrolou traumatologického tímu a tímu oddelenia anestéziológie a intenzívnej medicíny. Po stabilizácii stavu sa začalo s postupnou fyzioterapiou pacienta, po 20 dňoch mohol byť pacient extubovaný a dýchal s miernou podporou samostatne. Pre amputáciu končatiny, nezvratné poškodenie oka a celkový priebeh ochorenia pacient potreboval psychologicko-psychiatrickú starostlivosť a zároveň najbližší príbuzní využili možnosť krízovej intervencie poskytovanú pastoračnou službou nemocnice.

Na tridsiaty deň od nešťastnej udalosti pacient mohol byť prepustený na bežné traumatologické oddelenie.

Ako by vyzerala starostlivosť v Bratislave?

Keď by sme skúsili preniesť prípad rakúskeho pacienta do slovenských reálií, problém by nastal asi už tým, že šestnásťročný mladý muž (v horeuvedenom prípade mal pacient 90 kilogramov a výšku 185 centimetrov) je podľa definície ešte stále dieťa a patrí do starostlivosti detských lekárov. Kam by ho previezli? Možno na centrálny príjem Národného ústavu detských chorôb (NÚDCH) v Bratislave.

Ak by bolo zistené traumatické poškodenie srdca, tento vysoko nestabilný pacient by musel byť preložený do Národného ústavu srdcových chorôb (NÚSCH), pravdepodobne do detského kardiocentra. Teda do druhej budovy.

Po operácii a založení ECMO by bolo nevyhnutné chirurgicky ošetriť krvácajúci pahýľ končatiny a devastačné poranenie oka. Pacienta po kardiochirurgickej operácii s ECMO prístrojom by pravdepodobne späť do NÚDCH neprevážali. Požiadali by traumatológov, aby prišli do NÚSCH-u. Pri očnom zákroku by to už mohol byť problém, pretože oční chirurgovia potrebujú zvyčajne špeciálny mikroskop, ktorým NÚSCH nedisponuje.

O tretej nadránom by medzi kolegami z rozdielnych nemocníc pravdepodobne prebehla zvučná diskusia.

Pacient by bol následne preložený na detské OAIM v NÚSCH-u. Ďalšie konziliárne vyšetrenia by musel absolvovať buď v NÚDCH (čo by pre potrebu ECMO asi nebolo možné), a teda musel by sa spoľahnúť na konziliárne vyšetrenia lekárov, ktorí by prichádzali za ním do Národného ústavu srdcových chorôb.

Po odpojení od ECMO by pacienta pravdepodobne preložili do Národného ústavu detských chorôb, kde by prebiehalo ďalšie doliečenie. Celý prípad by mohol dopadnúť ešte horšie, keby pacient nebol „dieťa“.  

Asi najkomplexnejšia nemocnica v našom hlavnom meste je Nemocnica Ružinov. Tá má centrálny príjem, traumatologické oddelenie, oddelenie plastickej chirurgie, ORL, maxilofaciálnu aj hrudnú chirurgiu. Chýba jej však očné oddelenie, ktoré je v Nemocnici svätého Cyrila a Metoda, a kardiochirurgické oddelenie, ktoré je v Národnom ústave srdcových chorôb. Ako by vyzeral manažment dospelého pacienta v tomto prípade?

Čítajte tiež

Komentár

Lengvarského optimalizácia nemocníc Ak nedôjde k úpravám, prínos pre pacienta sa rozplynie v byrokratickej hmle

Peter Stachura

Už teraz by sa malo začať pracovať na modifikácii. Inak hrozí riziko, že z optimalizácie nemocničnej siete ostane optimalizácia výnosov súkromných poskytovateľov.

Prinesie optimalizácia siete nemocníc zmenu?

Optimalizácia nemocničnej siete je síce uzákonená, je pripravená rozsiahla implementačná vyhláška, ale skutočnú stratégiu, ako chceme nastaviť nemocničnú sieť v nasledujúcich desaťročiach pre potreby pacienta, nevidieť. Z návrhov ministerstva zdravotníctva skôr vyplýva technokratické riešenie založené na potrebách systému, nie pacientov.    

Napríklad v Bratislave sa počíta naďalej so zaužívanou segmentáciou ústavnej zdravotnej starostlivosti, ktorá bude na viacerých miestach formálne spĺňať úroveň národnej nemocnice, ale napríklad polytraumatizovaný pacient z Trnavy s aortálnou disekciou (trhlinou hlavnej tepny) a kraniocerebrálnym poranením (poranením lebky a mozgu) bude naďalej prevážaný medzi tromi nemocnicami (Trnava, NÚSCH, Kramáre), ak sa toho vôbec dožije. Pre ťažko raneného pacienta je totiž rizikové už aj CT vyšetrenie v rovnakej nemocnici, nieto ešte prevoz medzi tromi nemocnicami. 

Do siete pribudne iba nemocnica novej generácie Bory, ktorá si zo suboptimálneho systému vybrala ďalšie lukratívne časti. Programy pre matku a dieťa, poruchy metabolizmu a trávenia, onkológiu, kardio- a neurovaskulárny program, ako aj ortopedicko-traumatologický program. Vo väčšine prípadov ide o duplicitu, zameranú na ekonomicky výhodné diagnózy a výkony.

Rozhodnutie súkromného investora vybudovať 400-lôžkovú výberovú nemocnicu zablokovalo potrebu štátu postaviť komplexnú národnú nemocnicu na Rázsochách. Pôvodný plán tisíclôžkovej nemocnice sa ešte za ministra zdravotníctva Tomáša Druckera oklieštil na 653 lôžok (ako komplement k Borom) a aj tento neoptimálny zámer sa na ministerstve úspešne darí blokovať, o čom svedčí napríklad posledná správa Národnej implementačnej a koordinačnej autority pre plán obnovy.  

Pre potreby tých najkomplikovanejších a najkomplexnejších pacientov Slovensko nevyhnutne potrebuje národnú nemocnicu, ktorá by sa o nich vedela komplexne postarať na jednom mieste. Treba sa opäť zamyslieť nad tým, či pôvodná idea odčlenenia vysokošpecializovaných ústavov, ktorá v tom čase priniesla nepopierateľne rozvoj a pokrok v liečbe kardiovaskulárnych a onkologických ochorení, je pre Slovensko tá najvhodnejšia, správna a udržateľná.

Pretože komplexnosť nemocnice so sebou prináša aj možnosť mať spoločné zobrazovacie, laboratórne a diagnostické metódy. Je len ťažko udržateľné, aby sme napríklad v detských nemocniciach, ktoré sú často v intraviláne nemocnice pre dospelých, budovali duplicitne špičkovo vybavené CT, MR a iné zariadenia len pre detských pacientov. 

Na tieto otázky optimalizácia nemocničnej siete vôbec nedáva odpoveď.

Podobná tragická udalosť, ktorá sa nedávno stala u našich susedov, sa môže kedykoľvek prihodiť aj niekomu z nás. Akú víziu zmeny prinesie optimálna nemocničná sieť pre podobné prípady na Slovensku?