Neurologička o bolestiach hlavy Migrénu môže spustiť červené víno, syr aj zmrzlina. Ako ju odlíšiť a nepodceniť?

„Nemyslím si, že existuje bežná bolesť hlavy. Telo nám každou z nich dáva najavo, že niečo nie je v poriadku alebo sme niečo pokazili. Doma si pri bolestiach hlavy obyčajne povieme, že máme migrénu, to však nemusí byť pravda. No ak bolesti pretrvávajú, začne sa nám zhoršovať zrak či zabúdame, vraciame alebo nám náhle vzniknú jednostranné bolesti hlavy a krku napríklad po cvičení, s návštevou neurológa nečakajme. Môže ísť o niečo vážnejšie,“ hovorí neurologička Lucia Mokošová.

Pracuje na neurologickom oddelení Fakultnej nemocnice Trnava a v neurologickej ambulancii Nemocnice Alexandra Wintera v Piešťanoch, kde pracuje ako ambulantný aj konziliárny lekár. Venuje sa aj diferenciálnej diagnostike bolestí hlavy.

V rozhovore sa dozviete, ako odlíšiť a nepodceniť rôzne bolesti hlavy, prečo sú migrény prepojené so ženským hormonálnym cyklom, s histamínovou intoleranciou, psychickými problémami či tetániou. Doktorka Mokošová vysvetľuje, že za domnelou migrénou môžeme objaviť vysoký krvný tlak, mozgovú príhodu aj nádor a objasňuje nové špecifické lieky, ktoré sú novou nádejou pre pacientov s vysokofrekvenčnou migrénou. 

Bolesť hlavy zažíva raz za čas každý z nás. Ako odlíšime migrénu od bežnej bolesti hlavy?

Otázka skôr je, čo je to bežná bolesť hlavy. Nemyslím si, že taká existuje. Typov bolestí hlavy je veľmi veľa, ani ja si ich všetky nepamätám. (Úsmev.)

Poznáme mnohé bolesti hlavy, ktoré súvisia so spánkom, s chladom, s cvičením a dokonca aj so sexuálnou aktivitou. Telo nám každou z nich dáva najavo, že sa niečo deje alebo sme niečo pokazili. Deväťdesiat percent pacientov za lekárom príde s tým, že majú migrénu. Častejšie ako migréna sa však vyskytujú takzvané tenzné bolesti hlavy.

Tenzné, teda súvisia s napätím?

Áno. Pacienti tenznú bolesť opisujú ako akúsi bolestivú obruč, tlak, pichanie alebo bolesti korienkov vlasov. Tá tvorí najväčšie percento bolestí. Nesprevádza ju vracanie, ktoré je pre migrénu typické, a vieme ju zlepšiť fyzickou aktivitou. 

V minulosti sa označovala aj ako psychogénna či stresová. Ak ste teda v akútnom, ale aj chronickom strese a k tomu sa pridá zlá pracovná poloha, monotónna pracovná činnosť, tak drobné svaly hlavy a krku stuhnú a bolesť hlavy je na svete.

Aký mechanizmus stojí za bolesťami hlavy?

O takzvaných primárnych bolestiach hlavy hovoríme, keď nejde o žiadne štrukturálne zmeny nervového systému, sem patrí aj migréna či tenzná bolesť hlavy. Sekundárne sú všetky ostatné – zdrojom bolesti môže byť krčná chrbtica, zuby, ale aj dutiny či nádory hlavy. 

Bolesť hlavy môžu spôsobiť aj kardiovaskulárne, pľúcne choroby alebo poruchy vnútorného prostredia. Niekedy ide pri bolesti hlavy najmä o akúsi psychickú nadstavbu, stres zo školy či z práce, ale taktiež môže byť súčasťou psychiatrických ochorení.

Platí, že silnú bolesť hlavy by sme nemali automaticky nazývať migrénou?

Bolesť hlavy je vždy subjektívny pocit. Migréna má veľmi zložitý patofyziologický mechanizmus. V mozgovom kmeni existuje takzvané centrum migrény – alebo aj generátor migrény –, ktoré migrenózny mechanizmus spúšťa. Teórií vzniku migrény je však viacero a doteraz ho nevieme úplne objasniť. Čo vieme určite, je, že existujú isté spúšťacie faktory, ktoré toto centrum aktivujú, a rozbehnú sa zložité reakcie. 

Ako migrénu spoznáme?

Migrénu pocítime ako stredne silnú až silnú bolesť hlavy, ktorá je väčšinou jednostranná. Bolesti niekedy striedajú lokalitu a môžu sa rozširovať aj do záhlavia či krčnej oblasti, najmä u starších pacientov. Mnohí sa preto domnievajú, že pôvod bolesti je v krčnej chrbtici. K tomu patria aj prejavy ako citlivosť na hluk, na svetlo a na pachy, vracanie, ale aj hnačky. 

Ak bolesti pretrvávajú, začne sa nám zhoršovať zrak alebo zabúdame, vraciame najmä pri zmene polohy tela, nečakajme. Môže ísť o niečo vážnejšie. 

Čo nás vlastne pri migréne bolí?

Ak sa stretne genetická dispozícia, ktorú má viac ako päťdesiat percent migrenikov, so spúšťacími faktormi a „rozdúcha“ sa centrum migrény, výsledkom tohto procesu sa v oblasti mozgových obalov rozširujú cievy a vzniká tam takzvaný nesterilný zápal. Pritom sa vyplavujú rôzne mediátory bolesti a táto informácia ide do mozgovej kôry a podkôrových centier. 

Tam si človek bolesť uvedomí a tento signál ide späť. Vzniká tak akýsi cyklus, aj preto môže migrenózny záchvat trvať aj niekoľko hodín. Práve tento cyklus sa pri liečbe snažíme prerušiť. 

Prečo niektorí pacienti vidia pred spustením migrény záblesky svetla?

To, či pacienti mávajú aj takzvanú auru alebo nie, je dôležité rozlíšenie pri bolestiach hlavy. Väčšina migrenikov ju nemáva. Aura je prechodná dysfunkcia mozgovej kôry, v ktorej sa šíri takzvaná kortikálna depresia. Podľa toho, ktorá oblasť je zasiahnutá, môže mať aura rôzne prejavy. 

Najčastejšie ide o zrakovú auru, pri ktorej majú pacienti výpadky zraku alebo vidia deformované obrazy. Aura môže spôsobiť aj tŕpnutie niektorej časti tela alebo poruchy reči. Niektorí majú pri nej zhoršenú artikuláciu a iní nie sú schopní rozprávať vôbec. Aura nastupuje pomalšie, zvyčajne trvá od päť do šesťdesiat minút a po nej nastúpi bolesť hlavy. 

Ak ste v strese, k tomu sa pridá zlá pracovná poloha a monotónna činnosť, tak drobné svaly hlavy a krku stuhnú a bolesť hlavy je na svete. Zdieľať

Aura je teda akési varovanie?

Varovanie prichádza už pred ňou. Migréna je proces s viacerými fázami. V prvej akoby predzvestnej fáze, niekedy už dvadsaťštyri hodín pred vznikom migrény, sa niektorým pacientom zíva, nemajú chuť do jedla alebo, naopak, jedia nadmerne. Môžu mať aj bolesti krčnej chrbtice. Potom nastupuje fáza s aurou či bez aury a až potom bolestivá fáza. Tá môže trvať štyri až sedemdesiatdva hodín. 

Tri dni bolestí?

Áno, pri migrenóznom záchvate tento cyklus niekedy nedokážeme prerušiť a môže dokonca trvať aj dlhšie ako tri dni. Prirodzene, na ďalší deň sú pacienti unavení. Cítia sa „mimo“, zažívajú zmeny nálad aj poruchy koncentrácie. To môže vyradiť človeka z pracovného života naozaj nadlho. 

Predstavte si, že niekto máva migrény aj pätnásťkrát do mesiaca. Taký človek je úplne invalidizovaný. Podľa celoeurópskeho výskumu sú náklady na liečbu jedného takého pacienta asi 1 200 eur mesačne, nerátajúc celkové „ekonomické straty“. A to nehovoríme o dosahu na jeho súkromný život.

Je migrén v poslednom období viac?

Zatiaľ som v čase covidu zvýšený výskyt migrén nezaznamenala. Možnosti diagnostiky sa stále zlepšujú a prichádzajú nové formy liečby. Sú dva druhy pacientov. Tí, u ktorých vznikla náhla silná bolesť alebo bolesť zmenila charakter, čo vždy býva podozrivé. Často ide o mladé ženy, s ktorými v rozhovore objavíme, že bolesti mávali už v mladosti, no ustúpili v tehotenstve či počas dojčenia a nevenovali tomu pozornosť. Teraz sa však bolesti vrátili a môžu byť aj silnejšie.

Druhej skupine pacientov migrény diagnostikovali už pred viacerými rokmi, liečba im nepomohla, tak sa s tým jednoducho naučili žiť. Dnes sa aj vďaka osvete či mobilným aplikáciám dozvedia, že máme nové riešenia, s migrénou sa dá dobre pracovať a rozhodnú sa to opäť riešiť. Napríklad apka Migréna Kompas ponúka odborné články aj denník, kde môže migrenik bolesti zaznamenávať a odhaliť tak aj samotné spúšťače. 

V ktorom životnom období sa migréna objaví najpravdepodobnejšie?

Migréna môže vzniknúť aj u detí, tam je pomer medzi chlapcami a dievčatami jedna k jednej. Napríklad môj syn mával migrény od troch rokov, príčinou bol jednoznačne stres z novej školy. Opakovane vracal, tŕpla mu ruka a nič do nej nemohol chytiť; to sme sa už báli. Prešlo mu to až v puberte. 

V období puberty je výskyt migrény častejší u chlapcov v pomere dvaja chlapci na jedno dievča, čo súvisí s hormonálnymi zmenami. Okolo dvadsiateho roku života sa pomer opäť mení, migréna trápi trojnásobne viac dievčatá. 

A čo v neskoršom veku?

Vieme povedať, že po štyridsiatke migréna väčšinou nevzniká. Ak sa neobjavila dovtedy, pravdepodobne bude za novovzniknutou bolesťou hlavy niečo iné a treba to riešiť. Výskyt migrény s vekom klesá, no ak vás lekár odbije s tým, že vo vyššom veku už nemôžete mať migrénu, nie je to pravda.

Existuje prepojenie medzi migrénami a ženským hormonálnym systémom?

Áno, existuje migréna viazaná na menštruáciu a je dobre opísaná. Vtedy dochádza k rýchlemu pádu estrogénu a tým sa zložitým mechanizmom spustí migréna. Bolesti sa objavia väčšinou deň pred alebo štyri dni po začiatku menštruácie. 

Existuje aj predmenštruačná migréna v čase sedem dní až jeden deň pred začiatkom. Rovnako môže výskyt migrén súvisieť aj s klimaktériom a hormonálnymi zmenami, po ňom však výskyt migrén klesá.

Štatistiky hovoria, že v tehotenstve migrény ustupujú. Na urgentný príjem však prichádzajú aj tehotné pacientky s migrénami, tam je, bohužiaľ, liečba obmedzená na paracetamol či magnézium. Vyšší výskyt migrén u žien celkove súvisí aj s vyššou citlivosťou ženského organizmu na podnety a so zníženým prahom vnímania bolesti.

Môže byť migréna sprievodným javom zdravotných problémov z rôznych oblastí?

Nie, ide o samostatné chronické neurologické ochorenie. Migréna nie je príznakom iného ochorenia, aj keď môže byť súčasťou iných neurologických diagnóz. Asi v päťdesiatich percentách ide o genetickú dispozíciu, dokonca už sa dajú genetickým vyšetrením zistiť rôzne poruchy génov, ktoré sú zodpovedné za vznik migrény.

V dospelosti trápi migréna trojnásobne viac ženy než mužov.Zdieľať

Kde začať naše pátranie, keď mávame bolesti hlavy podobné migréne? U dietológa, ortopéda, alergológa, gynekológa, psychológa či neurológa?

Možno by kolegovia nesúhlasili, no podľa mňa jednoznačne u neurológa, najmä keď už dnes máme také diagnostické možnosti. Je veľa ochorení, ktoré migrénu napodobňujú, neurológ môže vylúčiť práve tieto príčiny. 

Opakovane sa mi stáva, že pacientka príde napríklad s bolesťou trojklanného nervu, bola už u zubára, ktorý spravil röntgen, vytrhal a vyvŕtal jej zuby, no bolesť neodišla. Podobne vznik cievnej mozgovej príhody alebo aj aury epileptického záchvatu je od vzniku migrény niekedy ťažko odlíšiť.

Objavíte tak popri migrénach aj iné diagnózy?

Jedna moja pacientka sa sťažovala na typické migrenózne bolesti hlavy a vracanie, nakoniec sa z toho vykľul neliečený krvný tlak. Alebo za mnou prišla mladá migrenička, ktorá mala bolesti hlavy a oslabla jej ruka. Má „len“ motorickú auru alebo cievnu príhodu? Až na magnetickej rezonancii sme zistili, že mala ložisko mozgového infarktu. 

Mala som tiež pacientku s migrénami, u ktorej sme zistili nezhubný nádor na mozgu. Nádor odoperovali, bolesti hlavy však pokračovali. Má sa lepšie až po podstúpení liečby migrény. 

Niektorí pacienti opisujú, že úľavu od migrén im prinieslo objavenie alergie či intolerancie, úprava stravy či cvičenie a celková zmena životného štýlu. Prečo je to tak?

Stres, nedostatok spánku a pohybu, diétna chyba, to všetko môžu byť spúšťače, ktoré centrum migrény aktivujú. Alkohol a najmä červené víno, dokonca aj syry či zmrzlina alebo aj zmena atmosférického tlaku pôsobia na náš mozog a ten môže spustiť migrenóznu odozvu. Spúšťačom migrény môže byť spánkový deficit a, naopak, spánok nášmu telu aj počas záchvatu prináša uvoľnenie. 

Dnes sa hovorí o prepojení migrény a histamínovej intolerancie. Mali by sme v prvom rade riešiť svoju stravu?

Sú migrenici, ktorí majú diagnostikovanú histamínovú intoleranciu, u ktorých sa po zmene stravy či nasadení antihistaminík bolesti zlepšili. Existujú štúdie, ktoré hovoria o tom, že hladina histamínu je vyššia u migrenikov počas záchvatu aj mimo neho. To, že telo nedokáže spracovať nálož histamínu v strave, v konečnom dôsledku pôsobí na cievne receptory v cievach, ktoré sa takisto rozšíria. Prepojenie medzi týmito dvoma diagnózami vidím práve na tomto cievnom podklade. 

Histamínovú intoleranciu určite nechcem zaznávať. Ale sú aj pacienti, ktorí majú mnoho psychických ťažkostí, a keď nevedia, čo s nimi, začnú miesto toho riešiť histamín či lepok. Upraviť stravu má, samozrejme, veľký zmysel, no môže to byť aj zásterkou iných problémov. Migréna ide ruka v ruke s depresiou, panickou poruchou a ďalšími psychickými ťažkosťami. U mnohých ľudí sa vyskytujú viaceré tieto „chorobné jednotky“. 

Hovoríte, že podporná liečba migrén môže zahŕňať aj psychoterapiu?

Samozrejme. Migrenici, ktorí mávajú ťažké záchvaty, často prežívajú strach z ďalšieho. Žijú v očakávaní toho, kedy mi bude zase zle. A už sa to všetko cyklí. Anxiózne stavy, panické poruchy, depresívne ladenie, ale aj tetánia sa vyskytuje u veľkej časti populácie v koincidencii aj s migrénami. Súvisí to s tým, ako žijeme za posledné desaťročia, a vplyvmi vonkajšieho prostredia. Aj preto môže podpora od psychoterapeuta určite pomôcť. 

Okolo migrén existuje aj istá stigma a myslím, že sa migrenikom trochu krivdí. Zamestnávatelia aj členovia rodiny niekedy reagujú: „Zase ťa bolí hlava?“ Ale ten, kto takúto bolesť nezažil, ju nepochopí. Oni si ju rozhodne nevymýšľajú. 

Domáca samoliečba akútneho záchvatu migrény väčšinou zahŕňa ticho, tmavú miestnosť, oddych a niektoré z bežne dostupných analgetík. Je tento inštinkt správny?

Určite áno. Pomôcť môže aj vyššia dávka paralenu, aspoň dve tabletky, či ibuprofén. Dôležité je byť v pokoji a vyspať sa. Spánok mnohým prináša úľavu od bolesti, niekedy prinesie úľavu aj vracanie. Každý človek s podobnou skúsenosťou by však mal byť vyšetrený neurológom. 

Spúšťačom migrény môže byť spánkový deficit a, naopak, spánok nášmu telu aj počas záchvatu prináša uvoľnenie. Zdieľať

Kedy si máme vziať spomínaný paralen: pri zvýšenom strese, keď sa objaví tŕpnutie alebo až pri nástupovej prvej bolesti?

Liek od bolesti si treba zobrať už na začiatku bolestí hlavy, netreba to odkladať: veď uvidím, dám si kávu, vypijem viac vody... Keď sa bolesť rozbehne, vtedy už je ťažšie zastaviteľná a o to skôr pacienti skončia na pohotovosti.

Môže byť neliečená migréna nebezpečná?

Migréna nie je život ohrozujúce ochorenie, ale devastuje kvalitu života. Je však dokázané, že ak žena užíva hormonálnu antikoncepciu, fajčí a má migrénu s aurou, je zvýšené riziko vzniku mozgového infarktu.

V čom spočíva diagnostika migrény?

Najdôležitejší je rozhovor. Veľmi pomôže aj viesť si denník bolestí hlavy. Tam si pacientka značí, aký typ bolesti mala, koľko liekov si vzala, či vracala alebo či to bolo viazané na menštruáciu. Pri diagnostike pomáha magnetická rezonancia mozgu a vyšetrenie očného pozadia. Niekedy aj elektroencefalografia, aby sme vylúčili skrytý epileptický záchvat. 

Je liečba migrény beh na dlhé trate? Dá sa migréna vymazať zo života úplne?

Čím dlhšie migrenózne bolesti trvajú, tým je percento úspešnosti liečby nižšie. Keď pacienti dobre reagujú na bežne dostupné analgetiká a majú migrény raz za čas, sústredíme sa na to, ako ošetriť akútny záchvat a ovplyvniť spúšťače. Ide o relaxačné cvičenia, autogénny tréning, pobyt v prírode, zmenu stravy, dodržiavanie spánkového režimu aj pohyb. To niekedy stačí a pacient pocíti úľavu pomerne skoro. 

Horšie je, keď sa záchvaty kopia a človek býva vyradený zo života na dlhšie. Tam sa už zameriavame na takzvanú preventívnu liečbu, ktorá cieli na to, aby záchvaty nevznikli, respektíve aby sa znížila frekvencia aj intenzita záchvatov.

Čo si máme pod preventívnou liečbou predstaviť?

V zásade ide o liečivá z viacerých skupín liečiv, ako napríklad betablokátory, antidepresíva, antiepileptiká a nesteroidné protizápalové lieky. No preventívna liečba nemôže trvať donekonečna a každý z týchto liekov má aj vedľajšie účinky. Najmä mladé ženy mávajú napríklad poruchy koncentrácie, tŕpnutie končatín či závraty, ale aj zažívacie problémy. Pri všetkých kategóriách ide o nešpecifické lieky, ktoré síce môžu pomôcť, no neovplyvňujú priamo zdroj migrény. Po dlhých rokoch výskumu však prišli na trh lieky, ktoré sú špecifické.

V čom špecifické?

Sú to monoklonálne protilátky, ktoré priamo pôsobia na neuropeptidy, ktoré dokázateľne stoja za vznikom migrény. A zatiaľ majú vysokú úspešnosť. 

Je to, bohužiaľ, finančne náročná liečba, ktorá je poisťovňou hradená na výnimku, až po splnení určitých parametrov. Je však novou nádejou pre pacientky s chronickou migrénou. Mnohé z nich za mnou po liečbe prídu veselé a usmiate. Bolesti hlavy občas mávajú, no už ich nevyradia zo života. Aj preto je liečba migrény dnes opäť témou, ktorá potrebuje osvetu. 

Stretávam sa však aj s migreničkami, ktoré sa vydajú netradičnou cestou. Jedna pacientka s dosť dramatickým priebehom, ktorá opakovane končila na urgentnom príjme, sa rozhodla pre užívanie CBD oleja a cvičenie. Dnes tvrdí, že bolesti hlavy nemá. 

Nepozeráte sa na tieto alternatívne liečby skepticky?

V zásade ich nezavrhujem. Ako prídavná liečba k tej bežnej má aj toto svoje miesto. Na druhej strane mám pacientov, ktorí očakávajú zázraky na počkanie. Najradšej by sa dali operovať. Myslia si, že im vyberú napríklad kúsok platničky a budú mať po problémoch. Ale nie sú ochotní ísť tou ťažšou cestou a zmeniť svoj životný štýl. Potom sa však celá snaha sústreďuje len na to, aby sme odstraňovali bolesť. Berú veľké dávky liekov, ale dokedy to ten organizmus dokáže zniesť?

Po dlhých rokoch výskumu prišli na trh lieky, ktoré sú špecifické. Aj preto je liečba migrény dnes opäť témou, ktorá potrebuje osvetu. Zdieľať

Vieme si nástup migrén takpovediac „uhnať“ sami?

Určite áno, svojím životným štýlom a stresom. Migréna môže stretnúť každého z nás. Ja som migrény doteraz nikdy nemávala, v poslednom období sa mi však začali vyskytovať po nakopených službách, ktoré sú čím ďalej, tým viac náročné. A čím viac mám rozhodený spánok a viac stresu, tým častejšie odchádzam domov s bolesťou hlavy. Ide o súhru nepriaznivých faktorov. Veľa pacientok je práve z radov zdravotníkov alebo ľudí s nočnými zmenami.

Ale mnohé vieme ovplyvniť aj sami a môžeme vyhľadať pomoc. Nedávno za mnou prišla mladá pacientka, ktorá mi vraví: „Aj môj muž si všimol, že už som zdravá, vraj zase veľa rozprávam.“ (Smiech.) Niekedy to môže trvať dlhšie, no väčšinou ide o týždne, kým príde úľava. Na pacientoch vídam viditeľnú zmenu, prídu sa mi pochváliť, o koľko sa im lepšie žije. Našou snahou je odbremeniť ľudí od tohto Damoklovho meča, ktorý nad nimi visí. 

Foto: Adam Rábara