Psychiater a psychoterapeut Daniel Ralaus To, čo o zneužívaní detí na Slovensku vieme, je len špička ľadovca

Ľudia s disociatívnou poruchou identity (DID) majú rozdelenú psychiku tak, že v ich hlave funguje viacero osobností naraz. Po rozhovore s Ivonou Roncovou, ktorá pre Postoj opísala život s DID, sme sa pýtali psychiatra a psychoterapeuta Daniela Ralausa, čo sa udeje s detskou psychikou po mimoriadne závažných traumách.

Aj keď je DID neznáma diagnóza, trpí ňou podľa psychiatra podobné množstvo ľudí ako schizofréniou. Jej výskyt je navyše skreslený veľmi náročnou diagnostikou, keďže ľudia s DID trpia prejavmi mnohých diagnóz naraz.

Hovorili sme aj o zneužívaní detí, prečo si ho niektoré obete nepamätajú aj o tom, prečo ako spoločnosť často viac veríme páchateľom.

„Všetci moji pacienti, ktorí majú stanovenú DID, zažili extrémnu formu zlého zaobchádzania: násilie, sexuálne, fyzické, emočné zneužívanie. Väčšinou išlo o extrémne formy zneužívania v detstve, často v rámci rodiny, u niektorých predpokladám aj organizované zneužívanie v rámci kultu,“ hovorí Daniel Ralaus, ktorý je aj psychotraumatológom, supervízorom EMDR terapie a predsedom Slovenského inštitútu pre psychotraumatológiu a EMDR.

Čo sa stane so psychikou človeka, že nastane jej štiepenie až vo forme oddelených identít?

Už názov diagnózy disociatívna porucha identity mnohé evokuje. Pri disociácii ide o nemožnosť integrovať zážitky, teda spracovať ich a zmysluplne zasadiť do svojho životného príbehu. Je to narušenie v systéme myslenia, cítenia, pamäti a konania. Porucha identity znamená, že je narušená celistvosť psychiky. DID predstavuje najzávažnejšiu formu, ako sa môžu traumatické skúsenosti podpísať na človeku.

Ako sa to udeje?

Našu psychickú odolnosť zvyšuje bezpečná vzťahová väzba. Vzťahová väzba je špeciálny typ vzťahu, ktorý si dieťatko vytvára počas vnútromaternicového vývoja, pôrodu a prvých rokov života. Pacienti so závažnou formou disociácie zažili väčšinou dezorganizovaný typ vzťahovej väzby, ktorý je veľmi komplikovaný. Je prítomný často pri problémoch s alkoholom v rodinách, sexuálnom alebo inom zneužívaní v detstve.

Dieťa sa v čase stresu potrebuje pripútať k blízkej vzťahovej osobe, ide do bezpečia, je to jeho životná potreba. No keď je dotyčný, za ktorým by malo ísť, zároveň zdrojom úzkosti, strachu a ubližovania, aktivuje sa druhý systém, keď dieťa potrebuje ísť preč od ohrozenia.

Vyskytnú sa tu dve protichodné tendencie a to je neriešiteľná situácia. A v neriešiteľnej situácii psychika musí niečo oddeliť. Dieťa vidí rodiča ako dobrého a starostlivého, lebo niekedy môže mať aj rodič, ktorý robí zlé veci, svetlé chvíľky a dieťa je od neho existenčne závislé.

To, že mu ubližuje, dá dieťa niekde bokom, keďže sa potrebuje pripútať. To urobí v psychike veľký chaos, dieťa sa s tým nevie vyrovnať, takže niekedy vytvorí až iné identity, ktoré nesú zažitú traumu.

Zneužívanie zažila v cirkvi aj v rodineAko následok vážnych detských tráum žilo v mojej hlave viac osobností

Mária Melicherová

Aký je spôsob liečby pri pacientoch s DID?

Ja odporúčam kombináciu liekov a terapie. Veľakrát máme skúsenosť, že psychofarmaká pomáhajú najmä v úvodnej fáze zmierniť depresiu, regulovať emócie, úzkosti, postarať sa o seba, keď je pacientom ťažko a zažívajú tieto symptómy.

U ľudí so závažnou traumatizáciou z detstva lieky zásadný problém nevyriešia, ale môžu pomôcť pri regulácii bežného života. Pokiaľ psychoterapeuti majú v terapii ľudí s komplexnou závažnou traumatizáciou, veľmi odporúčam spoluprácu so psychoterapeuticky orientovaným psychiatrom.

Darí sa pacientov s DID vďaka liekom a terapii dostať do stavu, že budú mať jednotlivé osobnosti pod kontrolou?

Iba u veľmi malej časti pacientov s DID môžeme predpokladať úplnú integráciu. To však neznamená, že terapia nemá zmysel. Už len to, že ja ako človek s DID dokážem identifikovať, lokalizovať a rozumieť tomu, že časti mojej psychiky majú úzkosti, strachy, fóbie a spolupracujú či nespolupracujú, zistím, čo potrebujú a nepotrebujú, zásadným spôsobom mení kvalitu života.

Úplná integrácia do jednej bytosti je veľmi idealistický cieľ. Náš pohľad na to, či je terapia úspešná alebo nie, sa viaže na kvalitu života a prežívania, nie na to, či sa v nejakej krízovej situácii neozve to malé dieťa, ktoré zažilo napríklad zneužívanie.

Môže sa stať aj to, že v rámci pokroku v psychoterapii sa pacientom môže dokonca pohoršiť, a súvisí to s tým, že obsahy psychiky, ktoré boli odpojené, sú zrazu prítomné.

Na to, aby sa u človeka rozvinula taká zložitá štruktúra psychiky, ktorej zodpovedá diagnóza DID, musel zažiť skutočne extrémnu formu zneužívania, násilia, sexuálneho, fyzického, emočného. Často ide o zážitky z detstva, ale môže vzniknúť aj v prípade extrémnych zážitkov v dospelosti, ako sú skúsenosti z vojny, dlhodobé mučenie či zneužívanie v rámci kultov a podobne.

Všetci moji pacienti, ktorí majú stanovenú DID, zažili extrémnu formu zlého zaobchádzania: násilie, sexuálne, fyzické, emočné zneužívanie. Väčšinou išlo o extrémne formy zneužívania v detstve, často v rámci rodiny, u niektorých predpokladám aj organizované zneužívanie v rámci kultu.

Na Slovensku pôsobia takéto kulty a vy pracujete s ich obeťami?

Kulty pôsobia v celom svete. Samozrejme, nestoja o publicitu. Som presvedčený, že naša krajina nie je výnimkou. Rôzne extrémistické kulty používajú násilie, manipuláciu, vymývanie mozgov. Ide o veľmi vysoko organizovanú formu zneužívania. Kulty majú svoju ideológiu, majú moc, vplyv, finančné prostriedky.

Do istej miery je prirodzenou reakciou, že máme tendenciu tomu neveriť. Je to podobne ako s partnerským a rodovo podmieneným násilím a so zneužívaním detí.

Viete k tomu povedať viac?

Zatiaľ sa k tomu nechcem viac vyjadrovať.

Foto: Postoj/Adam Rábara

Naša spoločnosť vníma tému zneužívania detí ako ojedinelý problém, ktorý sa občas vyskytne v krimi správach. Niektorí odborníci však upozorňujú, že ide o rozšírený problém, a to najmä v rodinách. Potvrdzuje to teda aj vaša skúsenosť?

Zneužívanie v detstve je omnoho častejšie, ako sa spoločnosť domnieva, a máme na to aj výskum, ktorý robila psychiatrička Natália Kaščáková.

Prirovnal by som to k tomu, že vidíme iba vrchol ľadovcovej kryhy, ktorá je nad hladinou. Pod hladinu nevidíme, tam je však hlavná masa ľadu. Keď o niečom nevieme, neznamená to, že to neexistuje.

Z výskumov a dát vieme, že čas medzi sexuálnym zneužívaním v detstve a jeho odhalením je osem až pätnásť rokov. V rámci spoločnosti sa toto oneskorené odhalenie použije na spochybnenie dôveryhodnosti obete a jej výpovede. Má to však viacero príčin.

O čo ide?

Jednak sú to obavy dieťaťa, že páchateľ splní svoje hrozby, ďalšia vec je, že v čase, keď k zneužívaniu dochádza, dieťa celkom nevie vyhodnotiť, čo sa deje. Ďalším problémom je, že sexuálne zneužívanie v detstve sa často deje v rodine, v najbližších vzťahoch.

Dieťa má ambivalentné pocity, silné pocity viny a zahanbenia, ktoré bránia tomu, aby sa to odhalilo skôr. Často ide aj o prípad amnézie.

V prípade, že páchateľom je niekto blízky, až v 89 percentách prípadov dieťaťu rodičia neuveria, že sa niečo také udialo. To je alarmujúce číslo!

V prípade, keď údajným páchateľom bol niekto cudzí, dieťaťu neuveria asi v 25 percentách prípadov. Takže problémom je aj to, že rodičia či škola reagujú neadekvátne. Tendencia spoločnosti neuveriť takýmto svedectvám je vysoká.

Spomínate amnéziu, teda že obete si tieto spomienky z detstva často nepamätajú. Je to vedecky vysvetliteľný fenomén?

Okolo 20 až 40 percent obetí zneužívania v detstve si tieto udalostí nepamätá. Z piatich si to určite nepamätá aspoň jeden, čo je dosť vysoké číslo. Zároveň o tom mnohé obete nechcú hovoriť.

Vytesnenie týchto hrozných zážitkov z pamäti by som vysvetlil stratégiou prežitia. Na to, aby sme mohli pokračovať v živote, je vedomie, že mi daná osoba takto ubližovala, príliš bolestné a hrozné, prináša obrovský chaos, takže amnézia zabezpečí, aby dieťa mohlo ísť ďalej životom, akoby sa nič nebolo stalo. Ale je to za cenu straty mnohých vecí.

Napríklad často v situáciách, keď pôjde o niečo telesné, môže zamrznúť, stuhnúť, môže zažívať chaos v niektorých telesných pocitoch, zažíva pocit hanby, viny, pošpineného tela.

Prečo má spoločnosť tendenciu spochybňovať výpovede obetí?

Túto tendenciu vidíme už v dávnej minulosti. Pred vyše sto rokmi sa odborníci z oblasti neurológie a psychiatrie Pierre Janet, Jean-Martin Charcot a Sigmund Freud zaoberali disociatívnymi symptómami, vtedy sa hovorilo o hystérii. Už vtedy prišli na to, že pri týchto symptómoch je v pozadí sexuálna trauma.

Freud veľmi prispel k porozumeniu psychiky. Sám tvrdil, že všetky jeho pacientky s hystériou boli sexuálne zneužívané. Ale keď zistil, aký rozruch spôsobila táto teória v jeho okolí, koľko sa vyskytuje sexuálneho zneužívania v detstve, zrušil toto svoje tvrdenie a priklonil sa k teórii, ktorá podľa mňa na dlhé roky zastavila rozvoj v tejto oblasti.

Začal tvrdiť, že u jeho pacientok ide o nesplnené erotické želania. Úplne sa tak opomenul traumatický pôvod diagnóz a vina za symptómy sa presunula na obete.

Takže Freud podľahol spoločenskému tlaku?

Áno. Na dlho sa tak tento vývoj zastavil, moderná psychotraumatológia sa rozvíja od 80. rokov minulého storočia. Vďaka veteránom z vietnamskej vojny nastal opäť rozmach výskumu.

My už vieme, že niektorí autori považujú aj hraničnú poruchu osobnosti za diagnózu, ktorá má psychotraumatické pozadie. Predpokladá sa, že 80 percent pacientov s hraničnou poruchou osobnosti zažilo sexuálne zneužívanie v detstve.

Prečo ako spoločnosť máme taký problém pripustiť si tému zneužívania?

Na jednej strane je to prirodzená tendencia, lebo potrebujeme mať veci pod kontrolou, mať ilúziu o tom, že svet je bezpečný. Tým, že neveríme, môžeme ako spoločnosť chrániť seba pred hrôzami toho, čo keby to bola pravda, čo keby sa to mohlo stať napríklad mojim deťom.

Na druhej strane existuje silná tendencia, ktorá chráni páchateľov na rôznych úrovniach. Hovoríme o prezumpcii neviny, no najdôležitejšou prevenciou sekundárnej viktimizácie, teda sekundárneho poškodzovania obete, bude, keď zachováme okrem prezumpcie neviny aj prezumpciu statusu obete.

Sme v dobe, keď má spoločnosť silnú tendenciu spochybňovať obete a pre mňa až patologickým spôsobom chráni páchateľov sexuálneho alebo iného zneužívania.

Kým v minulosti bola táto téma úplne tabu, v posledných rokoch sa o prípadoch a dynamike zneužívania začína hovoriť otvorene. Nevnímate, že sa v tomto ohľade spoločnosť za posledné desaťročia aspoň o niečo posunula?

Sme ďalej, ale zároveň platí to, že formy, ktoré bagatelizujú násilie, zneužívanie a zároveň chránia páchateľov, sú v našej spoločnosti naďalej veľmi silné a všadeprítomné.

Na akej úrovni konkrétne vnímate bagatelizovanie obetí a ochranu páchateľov?

V internetových diskusiách, pri policajnom vyšetrovaní, v tom, ako prebiehajú súdne procesy, v tom, ako sa mnohé organizácie stavajú k zodpovednosti za sexuálne zneužívanie. Vo všetkých štruktúrach vnímam omnoho väčšiu tendenciu bagatelizovania obetí a ochrany páchateľov.

Diskvalifikuje obete zneužívania pri výpovediach to, že sú často psychiatrickí pacienti?

Stretávam sa s tým pomerne často. V minulosti sa často hovorilo o teórii falošných spomienok. Ukazuje sa však, že len vo veľmi minimálnom množstve svedectiev, asi dva až jedenásť percent, sa ukázalo, že išlo o niečo vykonštruované.

Ukážu sa spomienky vašich pacientov, ktoré sa objavia pri terapii, ako pravdivé?

Keď sa v rámci terapie objavia spomienky, my nemáme možnosť overiť, čo presne sa v minulosti udialo. U svojich pacientov som sa však zatiaľ nestretol s tým, že by sa pri spomienkach, ktoré boli závažné a vyvolávali symptómy, bolo po nejakom čase ukázalo, že by boli bývali vymyslené alebo vykonštruované.

Je možné, že niektoré veci sa udiali trochu inak, ale žiadne sa neukázali ako vymyslené, je to veľmi zriedkavé.

Zneužívanie neraz popiera aj samotný páchateľ, aj v prípade kňazov, ktorých mnohí považujú za dôveryhodné osoby.

Existuje skratka, ktorá opisuje stratégie páchateľov zneužívania, volá sa DARVO: D je deny ako popretie, páchateľ popiera, že by niečo také robil. A ako attack – útočí na obeť, že si to vymyslela, že je psychiatrický pacient a podobne. A písmená RVO sú skratkou spojenia reverse of victim and offender, teda páchatelia majú tendenciu robiť zo seba obete.

Povedia: „Ty si si to vymyslela, lebo ma chceš pripraviť o peniaze, spolčila si sa s niekým proti mne.“ S touto stratégiou sa veľmi často stretávame nielen pri zneužívaní, ale aj pri manželskom násilí, dokonca aj v politickom dianí.

Odporúčam podcast Ve stínu, ktorý pomáha porozumieť, ako funguje dynamika sexuálneho zneužívania detí, grooming a podobne. Na Slovensku je top odborníčkou na oblasť zneužívania detí Slávka Karkošková.

Za nikoho by sme nemali dávať ruku do ohňa

Zuzana Hanusová

Naša respondentka s DID prežila aj zneužívanie v cirkvi. Sú dosahy tohto typu zneužívania niečím špecifické oproti zneužívaniu v rodine?

Téma zneužívania maloletých v cirkvi by si určite zaslúžila samostatný priestor. Obsahuje špecifiká, ktoré sú iné ako pri zneužívaní v rodinách. Spočívajú v tom, že kňaz z podstaty svoje roly požíva veľmi veľkú dôveru ľudí, ktorí sa na neho obracajú.

Je to prostredník Boha, takže má veľkú zodpovednosť a veľkú moc a ľudia sa kňazom zdôverujú často so svojimi veľmi osobnými a vnútornými problémami, dilemami a očakávajú pomoc.

Táto dôvera a očakávanie znamenajú obrovský záväzok a predstavujú veľkú zodpovednosť úlohy kňaza. Pokiaľ kňaz túto dôveru a moc zneužije vo svoj vlastný prospech, znamená to veľmi drastický zásah do integrity jedinca.

Čo to vyvolá?

Extrémnym spôsobom je narušená dôvera. Dochádza k zmätku a chaosu a obete zneužívania v cirkvi to prežívajú ako veľmi veľké zranenie.

Veľakrát k uvedomeniu toho, čo sa vlastne stalo, dochádza až po veľmi dlhom čase. Dobrým príkladom je svedectvo respondentky pod menom Katka zneužívanej v detstve kňazom, ktoré zverejnila TV Lux. V jej prípade je názorným spôsobom ukázaný systém groomingu, teda získavanie dôvery, manipulácie a zneužitie tejto dôvery pre vlastné potreby.

Ide u páchateľov, ktorí sa dopúšťajú sexuálneho zneužívania v rodinách, dokonca na vlastných deťoch, o formu patológie? Je za tým aj nejaká diagnóza?

Je to od prípadu k prípadu, nedá sa to povedať paušálne. Fakt je, že u veľkej časti páchateľov sexuálneho zneužívania v rodinách aj násilia v partnerských vzťahoch nachádzame určitú traumatickú minulosť.

Napríklad už vieme, že pokiaľ sa dostane incest na svetlo sveta, takmer nikdy ten incest nezačal u konkrétneho páchateľa, ale tiahne sa transgeneračne. Jeden zo spôsobov, ako sa nešťastne prenáša trauma, je, že buď sa dotyčný stáva obeťou, alebo sa sám môže stať aj páchateľom.

To, čo zažijú, podávajú ďalej?

Nerobia to preto, že by chceli, ale preto, že to nespracovali, nemali šancu to integrovať, a tak sa môžu dostávať do roly páchateľa. Prispieť k tomu môže veľa faktorov, okrem iného napríklad aj alkoholizmus.

Neplatí stopercentne, že každý páchateľ je obeťou predchádzajúceho zneužívania či násilia, keďže je tam viac faktorov. Ale jednoznačným spôsobom tam musí byť narušený vzťah k sebe, k sexualite a k rodine.

Rodinou musí veľmi otriasť, keď sa dostane na svetlo, že niekto z jej členov bol zneužívaný iným rodinným príslušníkom, alebo aj informácia, že zneužíval kňaz, ktorý bol rodinný známy. Čo môžu robiť rodiny v takomto prípade?

Vždy je to veľká rana a neexistuje zaručený spôsob, čo s tým urobiť.

V prvom rade by som všetkým, ktorí sa ocitnú v takejto situácii, odporučil spomaliť. Moja skúsenosť je, že ľudia, ktorí sa o tom dozvedia, majú potrebu hneď niečo riešiť, rozumnejšie je však najprv sa zastaviť. Potom sa treba pozrieť na to, čo robí táto informácia so mnou.

Treba sa pozrieť na svoje emócie a svoje myšlienky, čo pri tom cítim, čo si o tom myslím, čo to so mnou robí a čo by som potreboval. Po konfrontovaní s takouto informáciou je dôležité pozrieť sa na to, v akej som vlastne pozícii.

Následne treba skúsiť porozumieť situácii človeka, ktorý o tom prehovoril. Pokiaľ to urobil, musí mať na to svoje dôvody. A už len to, že ja ako blízka osoba človeka, ktorý niečo také zažil, sa mu pokúsim porozumieť, môže priniesť veľkú mieru pochopenia a porozumenia, čo sa medzi nami teraz deje.

Možno potrebuje vypočuť alebo podporiť, možno ani sám nevie. Príležitosť na zdôverenie sa so svojimi emóciami a postojmi bez toho, aby bol niekto za ne potrestaný, to je úžasná vec, už to samo funguje ako uzdravujúci princíp.

Ďalej by som odporúčal informovanosť. Keď prvýkrát počujem o tom, že niekto bol zneužívaný v detstve, a nič o tom neviem, odporučil by som dozvedieť sa o tom viac.

Foto: Postoj/Adam Rábara

Dokáže v takýchto rodinách prísť k zmieru a k odpusteniu?

V rámci témy odpustenia sa stretávam s dvoma problematickými vecami, ktoré by som chcel tlmočiť čitateľom s kresťanským vnútorným postojom. V úplne ideálnom prípade môžeme povedať, že cieľom uzdravovania je nájsť nejaký vnútorný mier, zmierenie a zároveň aj odpustenie. A to najprv odpustenie sebe samému, lebo veľakrát je zneužívaný presvedčený o svojej vine; ale aj skutočným páchateľom skutočných činov. V ideálnom prípade môže byť zmierenie a odpustenie konečným bodom úspešného uzdravovania a úspešnej terapie.

To, s čím sa však často ako terapeut stretávam, je, že časť mojich pacientov s vnútorným kresťanským presvedčením sa cíti pod tlakom, že by mali odpustiť. A veľakrát to predstavuje problematické miesto v terapii.

Odpustenie vnímam ako idealistický a veľmi pozitívny moment úspešnej terapie a je mojím prianím, aby k nemu došlo. Na druhej strane odpustenie môže byť iba produktom určitého procesu. A pokiaľ tie kroky, ktoré predchádzajú odpusteniu, neboli realizované, nie je možné odpustiť. A s týmto sa stretávame pomerne často a pomerne bolestivo.

Predtým než obeť zneužívania alebo traumy môže dôjsť k otázke odpustenia, je dôležitých veľmi veľa krokov.

Aké sú to kroky?

Uznanie toho, čo sa stalo, uznanie obete, uznanie reálnej zodpovednosti, uznanie bolesti, uznanie smútku, uznanie straty, tých strát je tam pritom strašne veľa. Existujú kroky, ktoré je potrebné prejsť predtým, než sa môžeme pozrieť na to, či môžeme odpustiť. A keď chceme odpustiť skôr, ako sme si prešli tieto kroky, nebude to fungovať.

Chcem podporiť všetkých ľudí, ktorí by si priali odpustiť sebe či iným, veľmi im to prajem, ale zároveň ich chcem veľmi povzbudiť v tom, aby našli dostatok odvahy a ochoty pozrieť sa na tie procesy a kroky, ktoré treba spraviť predtým, než dôjdeme k odpusteniu.

Nedá sa to teda preskočiť?

Nedá. Je to, akoby ste chceli osadiť okná na dome predtým, než postavíte základy.

O odpustení sa v rámci kresťanstva často hovorí ako o racionálnom rozhodnutí, ktoré je dobré urobiť, aj keď ešte cítim hnev či bolesť voči tomu, kto mi ublížil.

Pacienti nám hovoria: „Cítim hnev, ale nechcem cítiť hnev. Cítim ľútosť, ale nechcem cítiť ľútosť, cítim krivdu, ale nechcem cítiť krivdu, lebo by som už mal odpustiť.“ Chápem, že to ľudia nechcú cítiť. Ale chcieť necítiť to, čo cítim, je nemožné. Keď niečo cítim, tak to, čo môžem spraviť, je uznať a vnímať, že cítim to, čo cítim. A to, čo s tým spravím ďalej, to je predmetom uzdravovania, terapie, zmierenia.

To je niečo, ako keď sa vám odlomí zub a vy poviete: „Nechcem cítiť bolesť, lebo cítiť bolesť v tomto prípade je nesprávne.“

Čokoľvek cítia obete zneužívania v rodine či v cirkvi, je prirodzená reakcia na neprirodzenú situáciu. Keď toto zoberieme ako základ, môžeme sa posunúť ďalej. Keď toto poprieme, všetko ostatné je slepá ulička.

Vráťme sa ešte k pacientom s DID. Pre väčšinu ľudí je to neznáma diagnóza. Vy sám však máte viacerých takýchto pacientov.

Štatistiky, ktoré sa týkajú európskej populácie, hovoria, že v bežnej populácii sa vyskytuje jeden až jeden a pol percenta ľudí s touto diagnózou. Spomedzi klinických pacientov, ktorí sú v starostlivosti psychiatrov, sa udávajú tri percentá. Keby sme aj ostali pri jednom percente všetkých ľudí, nie je to málo. Jednopercentný výskyt má aj schizofrénia a koľko sa o nej hovorí.

Navyše výskyt je skreslený tým, že nie je jednoduché diagnostikovať DID. Priemerný čas, za aký je pacient v starostlivosti psychológov či psychiatrov správne diagnostikovaný touto diagnózou, je aj sedem rokov.

Myslíte sedem rokov, odkedy mu začnú nejaké prvé psychické ťažkosti?

Áno. Diagnostikovanie trvá zvyčajne niekoľko rokov, pretože u pacientov s DID je obrovská komorbidita, sú u nich prítomné úzkosti, depresívne stavy, závislosť od alkoholu či drog, sebapoškodzovanie, samovražedné myšlienky, výbuchy zlosti, antisociálne správanie.

Takže kým pacient dôjde k tomu, že mu je diagnostikovaná DID, je mu diagnostikovaných veľa iných psychických ochorení. Symptómy prejavujúce sa navonok pritiahnu diagnostickú pozornosť a nie vždy sa darí dostatočne porozumieť tomu, že za týmito symptómami je zložitá štruktúra psychiky.

Z laického pohľadu by to mohlo vyzerať paradoxne pri diagnostike DID jednoduchšie, keď je pacient v štádiu, že „prepína“ medzi osobnosťami v sebe.

To, že nejaký pacient prepína medzi stavmi, nemusí byť celkom zjavné. Pacient sa napríklad môže dostať sanitkou do nemocnice, lebo chcel opitý skoncovať so životom. Začne sa u neho riešiť problém s alkoholom, ten však môže byť pritom spôsob, ako regulovať nejaké hlbšie ťažkosti, ale nemusíme sa k tomu dostať. To traumatické pozadie môže byť prekryté závislosťou alebo poruchami príjmu potravy.

Kľúčový stav, ktorý pacienti zažívajú pri svojej diagnóze, je disociácia. Môžete priblížiť, o čo ide z odborného hľadiska pri disociácii?

Disociácia je narušenie kontinuity v prežívaní, môže však mať rôzne formy. A to od bežných fenoménov, ktoré zažívame a nie sú ohrozujúce – napríklad v čase veľkej únavy alebo pri veľkom strese môžeme zažiť epizódky, že sa nám zdá trochu zmenené okolie, akoby sme videli v hmle, z diaľky či cez sklo. V stave extrémneho stresu, keď odniekiaľ utekám, vedomie môže byť zúžené.

Aj u zdravého človeka?

Áno, aj u zdravého, nie je to však nič závažné. Keď však zažijeme nejakú traumatickú udalosť, ako napríklad autonehodu, v situácii bezprostredného ohrozenia sa moje vedomie zúži a celé konanie je zamerané na prežitie. Keď tá udalosť prejde, pokračujem normálne v živote, ale len čo by som mal sadnúť do auta, pociťujem obrovskú úzkosť, napätie, strach. A je možné, že sa zo strachu začnem vyhýbať cestovaniu.

Môžu sa mi objaviť útržky nehody v snoch alebo aj cez deň, keď niekde zaškrípu brzdy. Už tu by sme mohli hovoriť o jednoduchej forme disociácie. Teda časť mojej psychiky funguje normálne, ale hneď ako príde spúšťač, niečo sa aktivuje. Hoci som tu a teraz, určitý podnet vo mne aktivuje niečo, že sa na chvíľočku môžem cítiť ako vtedy a tam. Atribúty toho zážitku ostali vo mne akoby odpojené od ostatných skúseností, a keď ich trochu zobudím, majú veľkú emočnú silu. Preto sa snažím týmto spúšťačom vyhýbať.

Keď v rámci terapie alebo aj bez nej spracujem tento zážitok, nezabudnem, že som mal nehodu, ale podarí sa mi ho spracovať takým spôsobom, že si znova môžem sadnúť do auta, nebudem reagovať úľakom na škrípajúce brzdy, skončia sa zlé sny a budem môcť koncentrovane šoférovať. To odpojené – disociované – sa mi podarí integrovať do svojej psychiky. Viem, že sa to stalo, bolo to ťažké, poučil som sa, že si musím dávať pozor, a idem ďalej. My hovoríme, že sme spracovali spomienku, ktorá bola dysfunkčne uložená v pamäti.

Čo sa stane, keď sa spomienky nepodarí integrovať?

V takom prípade zostávajú disociované spomienky uviaznuté v neurobiologickom systéme a vyvolávajú symptómy. Existujú závažnejšie formy disociácie, spomeniem teóriu štrukturálnej disociácie. Táto teória hovorí o tom, že keď zažijeme traumatickú udalosť, jedna časť našej psychiky sa snaží o prežitie. Naďalej tak daný človek funguje, plní si povinnosti, ale vo vnútri môže zostať jedna alebo viac emočných častí, ktoré sú spojené s traumou a ozvú sa pri nejakej pripomienke.

Tá najzávažnejšia forma, terciárna disociácia, je, keď existuje akoby viacero navonok normálnych častí – osobností, ktoré v extrémnom prípade môžu nadobúdať charakter samostatných identít, ktoré dokonca môžu mať vlastné vnímanie, cítenie, reakcie, rôzny vek, pohlavie, písmo, hlas, držanie tela a podobne.

Veľa traumatických emocionálnych častí môže byť aj detských. Nemusia o sebe vedieť alebo len čiastočne, nemusia medzi sebou komunikovať, dokonca existuje medzi nimi navzájom veľký strach a napätie zo vzájomných reakcií. Je tam veľa fóbií a strachu. Aj preto k diagnostike tejto poruchy dochádza až po tom, ako sa vytvorí s pacientom určitý stupeň bezpečia.

Vie človek s najhoršou formou disociácie, kedy „prepína“ medzi jednotlivými identitami?

Závažná forma disociácie nie je vedomý proces. Nie je to tak, že sa v danom momente rozhodnem, že budem takýto. Človek s disociatívnou štruktúrou psychiky môže vystupovať normálne, ale len čo vojde napríklad do nemocničného prostredia a vstúpi do ambulancie lekára, nechtiac a nevedomky prepne do inej identity a na chvíľu to môže byť vystrašené malé dieťa, ktoré má extrémnu paniku z lekárov.

Na chvíľu sa naozaj zmení na štvorročné dieťa. Keď sa vráti do vedomého stavu, vôbec si to nemusí pamätať. U týchto pacientov je veľmi dôležitý aspekt straty pamäti, často sa u nich vyskytujú takzvané disociatívne fugy.

Preto veľa ľudí s DID zažíva také veci, že majú doma kus oblečenia, o ktorom vedia, že si to nekúpili, alebo sa vyskytnú na mieste, neskôr vôbec nevedia, že by tam boli bývali, alebo sa ráno zobudia a pri posteli majú fľašu alkoholu a popolník s cigaretami, pričom oni nefajčia a nepijú. Je to pre nich veľmi mätúce.

Pomerne dobre vykresľujú fungovanie človeka s disociatívnou štruktúrou psychiky literárne diela ako Roztrieštená myseľ od Roberta Oxnama alebo kniha Bola som otrokyňou v satanskej sekte od Ully Fröhling, taktiež filmy ako Sibila či Tri tváre Evy.

Z odbornej literatúry odporúčam knihu od slovenskej top odborníčky na traumu a disociáciu Hany Vojtovej Trauma a disociace.

Aj keď DID vzniká v ranom detstve, pacienti, ktorí ňou trpia, na to prídu neraz až v dospelosti. Ako je možné, že napriek ťažkým traumám vedia do nejakého bodu fungovať normálne, aj keď pociťujú symptómy?

Vo všeobecnosti keď hovoríme o traumách, mohli by sme použiť analógiu na fyzické telo. Naše telo má vlastné mechanizmy, ako sa vyrovná s telesnými poraneniami, regeneruje sa a napokon sa zotaví. Podobne je to so psychickými ranami.

Naša psychika má schopnosť mnohé veci zvládnuť a vyrovnať sa s nimi, má odolnosť a schopnosť integrovať zážitky. Keby sme nemali tento adaptívny systém, vôbec by sme neprežili.

Problém nastane, keď tieto zážitky presiahnu kapacitu našej psychiky a nie je možné integrovať ich. Vtedy máme v sebe biologicky dané programy, ktoré sú zamerané na prežitie za každú cenu.

Psychika spraví to, že keď sú niektoré veci extrémne náročné a nedokáže ich integrovať, pokúša sa ich dať niekde bokom a vloží sily do prežitia. Pokiaľ sa to deje jednorazovo alebo občas, dá sa to zvládnuť. Ale pokiaľ sa to deje opakovane, takýto človek sa dostane do režimu prežitia a veľká časť ostatných vecí ide do úzadia. Zďaleka nejde o plnohodnotný život.

Spomínali ste, že je náročné diagnostikovať DID. Ako sa vám teda napokon podarí odhaliť túto zložitú štruktúru psychiky?

V rámci diagnostiky v súčasnosti prebieha určitá „revolúcia“. Doterajší spôsob totiž spočíval v tom, že to, čo na pacientovi vidíme, opíšeme, a pokiaľ to spĺňa určité kritériá, prisúdime tomu diagnózu.

V súčasnosti však už vieme takú špecifickú vec, že v prípade diagnóz ako závislosť od alkoholu, úzkostné poruchy, depresia, dokonca aj v prípade niektorých psychotických porúch, majú k sebe omnoho bližšie tí pacienti, ktorí zažili vzťahovú traumu v detstve.

Čo myslíte tým, že k sebe majú bližšie?

Pacienti so vzťahovou traumou z detstva reagujú rôzne na liečbu psychofarmakami aj na psychoterapiu, zároveň sú u nich odlišné výsledky liečby.

Napríklad ak máte chronickú depresiu a zažili ste vzťahovú traumu v detstve, omnoho väčší efekt bude mať psychoterapia ako lieky.

Pokiaľ máte chronickú depresiu, ale nenesiete si traumu z detstva, oveľa väčší zmysel budú mať farmaká ako terapia. Ale ten kľúčový bod u jedných aj u druhých je kombinácia terapie a psychofarmák.

Pre lekárov je veľmi dôležité porozumieť skutočným príčinám, ako sa u konkrétneho človeka vyvinuli symptómy, ktoré vidíme. Podľa toho viem, kedy mám intervenovať liekmi a kedy psychoterapiou. Najlepšie je však skombinovať tieto prístupy.

Foto: Postoj/Adam Rábara

Vy ste psychiater a psychoterapeut zároveň. Väčšina psychiatrov však neposkytuje terapie, len nastavia lieky podľa symptómov a je na pacientovi, či vyhľadá terapiu.

Naozaj je to tak, že mnohé lieky dokážu zmierniť alebo odstrániť niektoré symptómy. Niekedy používam príklad s bicyklom. Keď jazdíte na bicykli a máte defekt, dofúkate si ho večer, no ráno idete do práce a zase máte koleso sfúknuté. Pred odchodom z práce ho zas musíte dofúkať. Je rozdiel, keď len na pár hodín dofukujem dušu a keď defekt opravím alebo vymením dušu za novú.

Dôležité je rozumieť kauzalite, teda príčinnosti. Pokiaľ riešim príčinu, môžem vyriešiť problém, pokiaľ ju neriešim, môžem to robiť dlhodobo a problém nevyriešim.

Teda predpisovanie liekov je len dofukovanie gumy?

Neplatí to vždy a pri všetkých liekoch.

Pokiaľ mám pacienta v terapii, ktorý prežíva extrémnu úzkosť z vonkajších stresov a ja mu na to predpíšem neurol, xanax alebo diazepam, vždy, keď bude mať úzkosť, vezme si tabletku, problém sa vyrieši a ide ďalej.

Ale keď má pacient obrovský strach pred autoritou a pred každou poradou so šéfom si bude musieť dať neurol, to je dofukovanie duše. Ale pokiaľ budem s týmto pacientom pracovať psychoterapeuticky a prídeme na to, že jeho otec bol extrémne autoritatívny, nikdy pre neho jeho syn nebol dosť dobrý a nič, čo urobil, nebolo dosť dobré, a preto ho vždy potrestal, prídeme na to, kde väzí problém s autoritami.

V rámci terapie to vieme postupne spracovať a pacient bude vedieť riešiť svoje problémy so šéfom aj bez neurolu.