Psychiater o bipolárnej poruche V mánii zvyknú ľudia utrácať bez rozmyslu, prepad do depresie je veľmi tvrdý

Jednou z fáz bipolárnej poruchy je mánia. Počas nej pacienti nepotrebujú spať, majú sklon ku grandióznosti, no môžu prísť aj halucinácie či megalomanské myšlienky.

„Mali sme pacienta, ktorý mal uprostred mánie pocit, že vie detegovať elektrické vedenie. A tak chodil rukou po stene a ukazoval, kde sú káble,“ hovorí psychiater Martin Kalaš.

V rozhovore hovorí aj o tom, kedy sa zvyknú prejaviť prvé príznaky, aký vplyv majú na rozvoj ochorenia drogy, ale aj ponocovanie, ako i o tom, čo sa dá dosiahnuť liečbou.

O živote s bipolárnou poruchou sa zvykne hovoriť, že je to život ako na horskej dráhe. Nedávno sme však mali rozhovor so ženou, ktorá hovorila, že to nie je celkom tak, lebo tie výkyvy sú stabilnejšie, sú to stavy, ktoré trvajú aj niekoľko týždňov. Ako to teda je?

Závisí od veku, ako aj od každého pacienta, je to veľmi rôznorodé. Striedanie cyklov sa mení v čase. Bipolárna porucha často vzniká v neskorej puberte, keď to cyklovanie môže byť naozaj rýchle, nálada sa môže meniť aj niekoľkokrát za deň. Po 20. roku života zvyknú jednotlivé epizódy trvať niekoľko týždňov či mesiacov, hlavne v rámci depresie. 

Mánie väčšinou trvajú kratšie ako depresívne epizódy. Striedanie nie je ako na hojdačke, že by pacienti prechádzali z mánie rovno do depresie alebo naopak. Zažívajú jednu epizódu, potom je fáza dobrej nálady a potom sa to preklopí do druhého extrému. To je klasický príklad bipolárnej poruchy.

Čoho zvykne byť u pacienta s bipolárnou poruchou viac, mánií alebo depresií?

Treba povedať, že je viacero typov. Sú typy, ktoré nemajú mániu, ale iba ľahšie stavy, ktoré sa nazývajú hypománia. Nemusia sa ani vyskytovať pravidelne.

Väčšinou ľudia s bipolárnou poruchou strávia viac času v depresii ako v mánii alebo v hypománii. Ale sú aj pacienti, ktorí majú iba veľmi mierne depresívne epizódy a majú hlavne manické epizódy. Ale tých je menej.

Koľko zvyknú trvať manické a depresívne epizódy?

Manické fázy trvajú rádovo v týždňoch: dva, tri, štyri. Depresívne fázy trvajú dlhšie, bavíme sa možno o jednom, dvoch až štyroch mesiacoch v roku. Niekedy môžu za sebou nasledovať aj dve či tri depresívne fázy, medzi ktorými sú len malé zlepšenia.

Prijať diagnózu bipolárnej poruchy jej trvalo niekoľko rokovNechcela som prísť o mánie, bála som sa, že prídem o kreativitu

Kristína Votrubová

Tieto, nazvime to normálne obdobia zvyknú trvať určitý čas alebo je to tiež veľmi individuálne?

Je to individuálne a v čase sa to zvykne meniť. Ale väčšinou trvajú rádovo v mesiacoch. Môže to napríklad vyzerať tak, že pacient má mesiac hypomanické až manické nálady, potom mesiac, dva či tri má normálny stav a potom nasledujú tri, štyri mesiace depresie. 

So stúpajúcim vekom niekedy dochádza k istej úľave, jednotlivé fázy sú menej výrazné. 

So stúpajúcim vekom niekedy dochádza k istej úľave, jednotlivé fázy sú menej výrazné aj menej časté a kratšie. Ako keby sa porucha oslabovala. Ale neplatí to vždy, sú aj pacienti, ktorí majú najhoršie obdobie vo vyššom veku, napríklad po šesťdesiatke. Ale nie je ich veľa.

Ako dlho zvykne trvať, kým pacient dostane diagnózu bipolárnej poruchy?

Mnohokrát aj k diagnóze bipolárnej poruchy dôjde až po rokoch, keď má človek za sebou niekoľko fáz depresie a potom príde manická epizóda. Ale sú aj ľudia, ktorí majú klasické striedanie nálad od začiatku. Je to veľmi individuálne.

Foto: Postoj/Adam Rábara

Niekedy to trvá roky, musí sa totiž objaviť mánia. Dá sa povedať, že ak sa u niekoho objaví mánia, je to určite bipolárna porucha?

Technicky mánia existuje aj ako samostatná diagnóza, takže nemusí ísť nevyhnutne o bipolárnu poruchu. Väčšinou to však je toto ochorenie.

Zároveň treba povedať, že jedna epizóda nie je dostatočná na to, aby bola určená diagnóza. Keď príde pacient s depresiou, pýtame sa ho, či mal obdobia, keď sa cítil veľmi dobre, zdalo sa mu, že svet bol gombička, bol plný energie, nespával, reagoval impulzívne, nezodpovedne. Podrobná anamnéza je teda veľmi dôležitá a niekedy sa dá aj v pomerne mladom veku odhaliť opakovanie cyklov, ktoré nie je na prvý pohľad až také výrazné.

Mánia sa charakterizuje zvýšenou aktivitou, menšou potrebou spánku, impulzívnosťou. To sú možno základné prvky, ako však skutočne vyzerá človek, ktorý sa nachádza v stave mánie?

Rôznorodo. Sú to ľudia, ktorí prekypujú energiou, nápadmi, ich rozhodnutia sú nepremyslené, väčšinou impulzívne. Mozog im hádže nápady jeden za druhým, oni sa ich pokúšajú uskutočniť bez toho, aby ich nejako racionálne zvážili, respektíve ich ani nevedia racionálne zvážiť. 

Ako mánia postupuje do čoraz závažnejšieho stavu, impulzy sú také časté a menlivé, že človek už v podstate vôbec nie je schopný uvažovať. Je úplne nesústredený, skáče z témy na tému, niekedy mu skoro ani nie je možné porozumieť, čo chce. Behá po miestnosti a nie je schopný dosiahnuť pokoj.

Niekedy to môže byť spojené so psychotickými príznakmi, čo znamená, že človek má halucinácie, bludy, častokrát sú paranoidné, pretože tie sú u človeka všeobecne najčastejšie. Niekedy sú megalomanské, človek sa domnieva, že má rôzne schopnosti, ktoré iní ľudia nemajú.

Napríklad?

Mali sme pacienta, ktorý mal uprostred mánie pocit, že vie detegovať elektrické vedenie. A tak chodil rukou po stene a ukazoval, kde sú káble. 

Ľudia v naozaj vážnej mánii môžu byť aj agresívni, často sa správajú nevypočítateľne, náhle, impulzívne, čo môže ohrozovať ich aj ich okolie. Ich správanie je úplne nevysvetliteľné, často sa dostávajú do protikladu s bežným spoločenským správaním, čo vyvoláva pozornosť kadekoho, aj polície. A je ťažké ich usmerniť.

Pokles závažných manických epizód je pomerne náročný časovo aj ľudsky.

Pokles závažných manických epizód je pomerne náročný časovo aj ľudsky. Pretože ten človek je taký hyperaktívny, že vám doslova rozhádže celé oddelenie.

Nie všetky manické epizódy sú však až takéto vyhrotené.

Samozrejme, sú manické epizódy, ktoré sú o niečo ľahšie, končia sa tým, že človek napríklad míňa nezodpovedne peniaze. Môže dostať nápad, že potrebuje staré hodiny, tak ich začne nakupovať, kupuje akúkoľvek haraburdu za veľké peniaze a dokáže sa finančne kompletne zruinovať.

Žena sa vie napríklad vrátiť z manickej epizódy s novým dieťaťom od neznámeho partnera, pretože aj sexuálne popudy sú často dominantné a vedú človeka k veľmi nezodpovednému správaniu, ktoré je v úplnom protiklade s tým, čo robí za normálnych okolností. 

Foto: Postoj/Adam Rábara

Spomínali ste, že existujú viaceré typy bipolárnej poruchy. Pri jednom sa vyskytujú iba slabšie mánie, takzvané hypománie. Dajú sa jednoznačne rozlíšiť od normálneho stavu?

Hypománia je stav, ktorý je veľmi príjemný a nie veľmi nápadný. Človek má viac energie, všetko mu ide ľahšie, ľahšie sa rozhoduje, ale ešte má istú racionálnu kontrolu nad tým, čo robí. Okoliu sa teda môžu zdať veľmi výkonní.

Ako to charakterizoval profesor Kasper z Viedenskej univerzity, keď idete s peknou ženou na dobrú večeru a zapijete ju červeným vínom, tak ste v stave hypománie. Čiže nie je to až taký patologický moment, ktorý by nutne upútal pozornosť.

Hypománia je však charakteristická tým, že netrvá jeden príjemný večer, ale aspoň sedem až desať dní kontinuálne. Človek, ktorý ju má, môže mať naozaj vyššiu výkonnosť, niektoré veci môže robiť celkom racionálne, iné menej racionálne. Môže kolísať hlavne taká finančná zodpovednosť. Ale v zásade to väčšinou neprerastie okruh hrubých porúch správania. 

Spomínaná respondentka v rozhovore hovorila, že sa istý čas bránila diagnóze a liekom, pretože nechcela prísť o hypomanické obdobia. Stáva sa vám, že ľudia majú svoje manické obdobia radi?

Problém s ľuďmi s bipolárnou poruchou je v ich náhľade na samých seba. Normálnu náladu si často predstavujú ako tú, čo majú v hypománii alebo v nie veľmi výraznej mánii. K výraznej mánii sú relatívne kritickí, ale k hypomanickým stavom nie. To pokladajú za svoju normu, ktorá je však posunutá vyššie.

Takže keď po liečbe dosiahnu náladu, ktorú by sme mohli nazvať eutímiou, čiže normálnou náladou, majú pocit, že im stále kúsok chýba. Chýba im tá rozhodnosť, ľahkosť, energia, ktorú majú v hypománii, a svojím spôsobom to pripisujú tomu, že u nich pretrváva depresia.

Zároveň cítia omnoho ťažšie depresie ako ľudia, ktorí idú do depresie z normálnej nálady. 

Prichádzajú za vami pacienti aj v manickej fáze alebo vyhľadajú väčšinou pomoc v depresii?

Vo všeobecnosti sa dá povedať, že v depresii prídu sami, v mánii sú privedení. V hypománii človek nepríde, lebo sa cíti dobre, nemá potrebu to riešiť. Aj v mánii sa svet zdá byť gombička, človek sa cíti byť pánom svojho osudu a vôbec nemá potrebu čokoľvek riešiť. Keď je mánia závažná, tak už nemá na to kapacitu, pretože to je stav, keď vôbec neovláda svoje konanie.

Väčšinou teda prídu počas depresie. Problém u ľudí s bipolárnou poruchou býva ten, že ľudia v ich okolí si všimnú manické epizódy, ktoré sú veľmi výrazné. No keď je človek v depresii, tak ľudia v okolí môžu mať pocit, že je konečne ticho, konečne nič nerobí, nevymýšľa, dokáže sedieť na mieste.

Rozdiel medzi horným koncom nálady počas mánie a tým depresívnym stavom je obrovský.

Realita pacienta je pritom taká, že premýšľa o svojom konci, o samovražde, a často ju títo ľudia aj spravia, pretože ten rozdiel medzi horným koncom nálady počas mánie a tým depresívnym stavom je obrovský.

V týchto stavoch však často zostávajú nepovšimnutí, pomoci sa im tak dostáva väčšinou v mánii, pretože to je nápadné. Ale vtedy je ťažké s nimi pracovať, v depresii by to bolo ľahšie, ale okolie ich počas nej málokedy posiela k lekárovi.

Môže si človek s bipolárnou poruchou privodiť manickú fázu? Napríklad tým, že príliš veľa pracuje, má príliš veľkú aktivitu?

Jedna z charakteristík poruchy je, že tie cykly sa striedajú bez toho, aby to bol dôsledok nejakej činnosti, je to autonómne. Faktom však je, že životospráva môže prispieť k rozvoju depresie či mánie, respektíve to nejakým spôsobom rozkolísať.

Jedným z rizikových faktorov sú psychoaktívne látky. Užívanie stimulačných látok, ako je kokaín, vedie k tomu, že bipolárna porucha sa môže rozkolísať do manickej fázy. Podobne môže pôsobiť aj alkohol.

Ale napríklad aj práca v noci, pretože tie rytmy sú veľmi jemné a citlivé. Čiže ak majú ľudia bipolárnu poruchu a sú nútení pracovať na zmeny, nie je to ideálne, pretože to môže viesť k tomu, že príde nejaká fáza. Či to bude manická alebo depresívna fáza, to sa nedá povedať, ale je možné, že príde.

Životný štýl teda môže prispieť k horšiemu priebehu choroby. Problém je, že ľudia s bipolárnou poruchou majú často komorbidity so závislosťami, s užívaním psychoaktívnych látok. 

Môže experimentovanie s drogami odštartovať samotnú bipolárnu poruchu?

To je ťažká otázka. Čo bolo skôr, vajce alebo sliepka? Určite sa dá povedať, že hlavne stimulanty ako kokaín môžu vyvolávať manické epizódy samy osebe. Ale treba zároveň povedať, že ľudia, ktorí majú predchorobné príznaky bipolárnej poruchy, majú väčší sklon k požívaniu a vystavovaniu sa psychoaktívnym látkam. Niekedy kvôli tomu, že hľadajú upokojenie v rámci kolísania, ktoré zažívajú.

Nedá sa úplne jednoznačne povedať, že by drogy viedli k bipolárnej poruche. Ťažko povedať u konkrétneho jedinca, či boli najskôr drogy a potom bipolárna porucha alebo naopak. Niekedy sa to možno dá, ale je to veľmi ťažké. V každom prípade je určite lepšie drogy neužívať. 

Foto: Postoj/Adam Rábara

Ako dlho zvykne trvať, kým pacient dostane diagnózu bipolárnej poruchy?

Mnohokrát aj k diagnóze bipolárnej poruchy dôjde až po rokoch, keď má človek za sebou niekoľko fáz depresie a potom príde manická epizóda. Ale sú aj ľudia, ktorí majú klasické striedanie nálad od začiatku. Je to veľmi individuálne.

Hovorili ste, že porucha sa zvykne diagnostikovať v neskorej puberte alebo skorej dospelosti. Dajú sa však prvé príznaky objaviť aj skôr?

Prvé príznaky vo forme cyklovania sa začínajú v puberte. Ráno človek vstane v depresii a večer sa vráti rozjarený alebo naopak. Nie všetko striedanie nálad u dospievajúcich je problém. Mnohokrát ide o úplne normálnu záležitosť. Povedal by som, že pomoc treba vyhľadať vtedy, keď to spôsobuje zásadné problémy v existencii človeka. Keď výsledkovo upadá v škole, sociálne sa izoluje, začína experimentovať s drogami.

Niekedy je zároveň kolísanie nálady zapríčinené niečím úplne iným ako bipolárnou poruchou: disharmonickým prostredím doma, zlým prostredím v škole a podobne.

Nedá sa povedať, že keď má niekto v 15, 16 rokoch kolísavú náladu, tak hneď má bipolárnu poruchu. Rozhodne by som to takto nediagnostikoval. Ale ex post sa to dá vyhodnotiť ako prvé začiatky ochorenia. 

Toto ochorenie má genetický základ, môžu však do jeho rozvoja vstupovať aj iné faktory?

Nič na svete nie je také jednoduché, že by to malo iba jednu príčinu, a psychické problémy sú veľmi komplexné. Určite tam je nejaká genetická vloha. 

Celkovo je však problematické hovoriť pri psychických chorobách čisto o nejakom genetickom kódovaní, podieľa sa na nich totiž nielen genetický substrát, ale aj hormonálne a ostatné vplyvy, ktoré tam sú. Či už v rámci tehotenstva, pôrodu, popôrodu, môže tam byť strašne veľa zmien, ktoré sú biologické, infekcie, všelijaké traumy, ktoré prežije matka počas tehotenstva napríklad.

Taktiež do toho vstupuje to, aký je sociálny kontakt v rodine a v okolí, aká je dostupnosť dostatočnej výživy a podobne. Je to komplex vecí, ale áno, určite je tam zložka, ktorá je odsledovateľná v rámci genetiky.

Ako sa lieči bipolárna porucha?

Ťažko. Je to však individuálne. Závisí od toho, aký je individuálny priebeh, či je viac manických alebo depresívnych epizód, ako často sa striedajú, aká je ich frekvencia. Ale aj od toho, aký má ten človek intelektuálny potenciál, akú má podporu v rodine, či je prítomná nejaká psychiatrická komorbidita, či je tam nejaké ďalšie ochorenie. 

Taktiež je dôležitý náhľad pacienta. Pacienti, ktorí sú mladí, často ťažko prijímajú rozhodnutie o tom, že majú dlhodobé psychické ochorenie, ktoré nejakým spôsobom limituje ich život, a že musia pravidelne užívať lieky. Mnohí sa zmieria s diagnózou až po viacerých epizódach, či už manických, alebo depresívnych. Až vtedy si povedia, že toto nie je svet, v ktorom chcú fungovať. 

Samotná liečba je farmakologická, lebo máme lieky, ktoré dokážu stabilizovať náladu, máme biologickú liečbu, čo je napríklad elektrokonvulzívna liečba, ktorá funguje na mánie aj na depresie, keď sú veľmi závažné. Psychoterapia funguje v rámci toho, aby sa človek nielen sám zmieril s chorobou a našiel si nejaký vlastný nový štandard harmónie svojho ja, ale aj zvládať niektoré veci, tak ako pri iných psychiatrických a psychických poruchách. 

Dá sa liečbou dosiahnuť, aby manické a depresívne epizódy úplne vymizli? 

V prvom rade je cieľom dosiahnuť, aby sa znížila frekvencia epizód, či už depresívnych, alebo manických. A znížiť aj ich závažnosť. Ideálne by bolo, keby neboli vôbec, no musím úprimne povedať, že to nie je vždy dosiahnuteľné optimum.

Za úspech považujeme to, keď dosiahneme ovplyvniť amplitúdu, čiže rozsah závažnosti epizód. Aby išlo iba o ľahké kolísanie, ktoré pacienta nevyraďuje úplne zo života. Vie fungovať, aj keď možno dva-tri týždne bude trochu nemastný-neslaný, nesvoj v dôsledku depresie a možno bude trochu energickejší počas mánie, ale môže pokračovať vo svojom živote bez väčších ťažkostí. To je úplne ideálny, najčastejší prípad toho, ako sme schopní pomôcť.