Počet cisárskych rezov napriek snahám neklesá Nejdú niektoré pôrodnice kvôli vidine nižších čísel až na hranu?

Počet cisárskych rezov na Slovensku stúpa, tak znejú každý rok titulky po vyjdení najnovších štatistík. V skutočnosti podľa údajov Národného centra zdravotníckych informácií sa tento rast zastabilizoval približne v roku 2010 a odvtedy sa pohybujeme na úrovni 29 až 31 percent. Pri spomínanom raste ide len o pohyb na desatinných miestach.

Môžeme preto povedať, že sme na Slovensku zastabilizovali počet vykonaných cisárskych rezov, pričom sme na úrovni krajín ako Nemecko, Rakúsko, Veľká Británia či Kanada.

Odborné kruhy i mnohé občianske iniciatívy nie sú s týmto stavom spokojné a zdôrazňujú, aké veľké rezervy máme oproti odporúčaniam Svetovej zdravotníckej organizácie, podľa ktorej je optimálne mať 10 až 15 percent cisárskych rezov z celkových pôrodov v krajine. Má však dnes ešte tlak na znižovanie počtu cisárskych rezov opodstatnenie? 

Do prirodzeného pôrodu ju „nútili“

„Dlho som odolávala strachu z druhého tehotenstva,“ začína hovoriť o svojej zlej skúsenosti s jednou zo slovenských pôrodníc Katarína Randáková. Našu redakciu poprosila, aby sme názov konkrétnej pôrodnice, v ktorej porodila svoje druhé dieťa, nezverejnili. Ide o jednu z pôrodníc na západnom Slovensku.

„Z prvého pôrodu mám veľmi nepeknú skúsenosť. Trval nekonečne dlho, rodila som takmer dva dni a skončila som roztrhaná až po konečník. Dlho som sa z tohto pôrodu spamätávala,“ povedala pre Postoj. Mladí manželia túžili po druhom dieťati, túto túžbu však brzdil strach Kataríny, ktorá sa podľa svojich slov dostávala do panických stavov úzkosti, keď si predstavila, že by jej druhý pôrod dopadol ako pri prvom synovi.

Ísť do druhého tehotenstva sa rozhodla až po tom, čo ju jej gynekológ uistil, že jej v prípade otehotnenia vypíše odporúčací list na cisársky rez.

„S hrôzou som zistila, že v pôrodnici vôbec nebrali odporúčanie môjho obvodného gynekológa do úvahy. Vraj nie je pôrodník, nemám žiadne zdravotné indikácie na pôrod cisárskym rezom, a keď som už raz prirodzene porodila, dokážem to aj druhý raz,“ dodáva.

Katarína tvrdí, že lekárom zbytočne vysvetľovala, akú traumu z prvého pôrodu zažila a ako veľmi sa bojí, že nebude vhodne spolupracovať. Navyše podľa vyšetrení vyzeralo, že druhé dieťa bude väčšie.

Keď sa pôrod rozbehol, dopadlo to presne tak, ako sa Katarína obávala. Dramatická situácia s nespolupracujúcou matkou a kričiacimi sestrami a lekármi sa skončila akútnou sekciou a presvedčením matky, že nad tretím dieťaťom nikdy uvažovať ani nebude.

Prednosta Gynekologicko-pôrodníckej kliniky Nemocnice AGEL Košice-Šaca Erik Dosedla pre Postoj potvrdil, že akútny cisársky rez, najmä v aktívnej fáze pôrodu, zahŕňa väčšie riziko komplikácií ako naplánovaná operácia.

„Aj preto niektorí lekári radšej preventívne indikujú cisársky rez zo zdravotných dôvodov v prípadoch, v ktorých sa v minulosti pristupovalo k prirodzeným pôrodom,“ dodal. 

Podľa skúseností niektorých rodičiek však niektorí lekári do tohto rizika predsa len idú aj z dôvodu politiky neustáleho znižovania počtov cisárskych rezov. Rozprávali sme sa s viacerými ženami, ktoré nám potvrdili nepríjemné skúsenosti, keď sa cítili do prirodzeného pôrodu dotlačené aj napriek z ich pohľadu objektívnym dôvodom na naplánovanie cisárskeho rezu.

Podľa svojich svedectiev žiadali cisársky rez najmä z obavy o dieťa a o to, ako celý pôrod dopadne. Buď už boli vo vyššom veku a mali zdravotné dôvody, ktoré pôrodníci neuznali ako dôvod na cisársky rez, alebo išlo o vytúžené dieťa po predchádzajúcich viacerých spontánnych potratoch.

Verejne však nechceli o svojich skúsenostiach hovoriť z obáv, že by sa mohli dostať do nemilosti nemocníc, ktorých služby budú ešte potrebovať. 

Samozrejme, platí, že v optimálnom prípade neexistuje lepšej cesty, ako je prirodzený pôrod, a to tak pre dieťa, ako i pre ženu. 

Otázkou však je, či  niektoré naše pôrodnice v snahe stláčať štatistiky čo najbližšie k odporúčaniam WHO a byť tak atraktívne v očiach ženských občianskych združení volajúcich po prirodzenom pôrode za každú cenu nejdú až na hranu.

Prirodzený pôrod ako nedotknuteľná mantra?

To, že sa téma cisárskych rezov radikalizuje aj medzi samotnými lekármi, potvrdzuje český pôrodník v pražskom Podolí a zástupca riaditeľa Ústavu pre starostlivosť o matku a dieťa Ladislav Krofta.

„Je to téma, ktorá je veľmi výbušná, a to nielen v rámci laickej verejnosti, ale aj odbornej. Existujú dva akoby nezmieriteľné tábory a diskusia je veľmi horúca. Aj na odborných stretnutiach teraz hľadáme cestu, ako v tejto situácii nájsť nejaký konsenzus,“ povedal v rozhovore pre portál seznamspravy.cz. 

V českej verejnosti vyvolal tento lekár búrlivé reakcie najmä svojím názorom, že v adekvátnych prípadoch neodmieta cisárske rezy na želanie. Tými pádnymi dôvodmi podľa neho sú, keď ide o ženu prvorodičku vo vyššom veku, ktorá si je vedomá, že pre svoj vek už ďalšie dieťa mať nebude, a bojí sa o seba i dieťa, alebo napríklad ak ide o vytúžené dieťa po dlhých rokoch snahy o jeho počatie.

Vráťme sa však k slovenským štatistikám. Najčerstvejšie údaje z Národného centra zdravotníckych informácií pochádzajú z roku 2020. Podľa nich z 29,6 percenta cisárskych (16 658 takýchto pôrodov) až 22,5 percenta (3791 detí) prišlo na svet akútnym cisárskym rezom, čiže neboli vôbec naplánované a tieto ženy chceli rodiť prirodzene.

K týmto neplánovaným cisárskym rezom sa pripočítava aj ďalších 19,4 percenta (3270 pôrodov), ktoré sa konali v dôsledku naliehavej situácie tesne pred pôrodom.

Z toho vyplýva, že zo slovenských 30 percent cisárskych rezov menšiu polovicu nikto nenaplánoval a vykonali sa vzhľadom na komplikácie priamo počas pôrodu alebo tesne pred ním. S vopred plánovanými zákrokmi teda naša krajina na tom vôbec nie je až tak zle, ako sa to prezentuje.

Trochu z histórie cisárskych rezov

Cisársky rez je jednou z najstarších operácií, ktoré ľudstvo vo svojich historických prameňoch spomína.

Objavil sa už v starovekom Egypte, zdokumentovaný je z antického Ríma zo 7. storočia pred Kristom, keď panovník Numa Pompillius vydal nariadenie, že mŕtva tehotná sa nesmie pochovať, kým sa nevyberie plod z jej tela. Je to nariadenie známe ako Lex regia de inferendo mortuo zakazujúce pochovať tehotnú ženu, ktorá mala v bruchu dieťa schopné prežiť.

Ešte v druhej polovici 19. storočia umieralo pri pokuse o cisársky rez až 90 percent žien, buď pod vplyvom stresu z bolesti pri otvorení brušnej dutiny, alebo na vykrvácanie či otravu krvi. Pri takýchto číslach sa žena, ktorej mali urobiť cisársky rez, považovala akoby za vopred mŕtvu, pri operácii išlo najmä o život dieťaťa. Existovalo však niekoľko zapísaných prípadov, keď operáciu ženy prežili.

Prvý zdokumentovaný prípad cisárskeho rezu na živej žene pochádza z roku 1610. Operatérom bol nemecký chirurg Jeremias Trautamnn, ktorý takto operoval svoju vlastnú ženu. Tá však na 25. deň umrela, zrejme na následky embólie.

Česi však zrejme prepíšu históriu cisárskych rezov, pri ktorých prežilo nielen dieťa, ale i matka. Tí na základe historických dokumentov tvrdia, že prvý takýto cisársky rez sa uskutočnil oveľa skôr, ešte v roku 1337 v Prahe, a to priamo na dvore českého kráľa Jána Luxemburského. Rodičkou bola jeho druhá manželka Beatrix Bourbonská a dieťaťom Václav, nevlastný brat Karla IV.

S novými poznatkami prišiel tím pražských historikov a lekárov, ktorí sa objavom zaoberali niekoľko rokov.

Úmrtnosť žien výrazne klesla vďaka trom zásadným objavom medicíny: zásadám antiseptickej práce, objavu krvných skupín, čo neskôr umožnilo bezpečnejšie podmienky na podávanie krvných transfúzií, a objavu penicilínu v 20. rokoch 20. storočia.

Ale ešte aj v súčasnosti je ženám žijúcim v najchudobnejších častiach sveta tento život zachraňujúci zákrok nedostupný a ženy pri pôrodoch zomierajú.

Podľa štatistík OECD sa v najchudobnejších afrických krajinách vykoná jedno, maximálne dve percentá takýchto zákrokov. Najmenej cisárskych rezov vo svete sa vykonáva v Čade, Eritrei, Etiópii, Gambii, Nigeri či v Afganistane.

Výraznejšie pod tridsať percent už možno nepôjdeme

Pôrodník Erik Dosedla pre Postoj vysvetľuje, že okrem populačných a medicínskych faktorov existujú aj určité spoločenské a kultúrne vplyvy na mieru cisárskych rezov.

„Preto môžeme predpokladať, že na Slovensku sa toto číslo stabilizovalo na úrovni tridsať percent,“ myslí si lekár.

V istých prípadoch vidí Erik Dosedla priestor na požiadanie o cisársky pôrod zo strany tehotnej ženy. „Existuje množstvo takzvaných relatívnych indikácií na cisársky rez. Napríklad ak ide o tehotenstvo po umelom oplodnení (IVF), keď ide o vytúžené dieťa, či strach z pôrodu.“

Napriek tomu si stojí za tým, že by v prvom rade malo ísť o odbornú medicínsku indikáciu a treba preferovať vaginálny pôrod.

„V poslednom čase sa objavuje trend k cisárskym rezom na žiadosť, a teda bez rozumnej medicínskej indikácie. V tomto prípade je možné po príslušnom písomnom informovanom súhlase a upozornení na riziká o cisárskom reze bez medicínskej indikácie uvažovať ako o forme nadštandardnej starostlivosti,“ uvažuje Erik Dosedla.

„Ak sa budeme odvolávať na určité články z Dohovoru o ľudských právach a biomedicíne, nemôžeme absolútne odmietať cisársky rez na žiadosť. V prípade, že pacientka trvá i po dôkladnom informovaní o rizikách a benefitoch cisárskeho rezu a vaginálneho pôrodu na cisárskom reze, odporúča sa vykonať operáciu až po ukončenom 39. gestačnom týždni,“ dodáva.

O novom usmernení WHO sa veľmi nehovorí

Odporúčanie zdravotníckej organizácie o maximálne 15 percent pôrodov cisárskym rezom pochádza z roku 1985. Odvtedy sa reprodukčné správanie žien, a to najmä vo vyspelom západnom svete dramaticky zmenilo. Ženy odkladajú materstvo do vyššieho veku, čo je spojené s väčšími rizikami tak pre ženu, ako i pre dieťa.

Taktiež najmä vo vyspelom svete štatistiky ukazujú, že pôrodná váha detí sa zvýšila, čo odborníci spájajú s dostatočnou výživou žien v období tehotenstva, ale aj so zásahmi do životného prostredia. Dnes sa vo vyspelom svete rodia väčšie deti ako v minulosti, čo môže byť pre niektoré ženy veľkým rizikom.

Samotné často citované odporúčanie WHO navyše už nie je aktuálne. Organizácia v roku 2015 vydala nové odporúčanie, v ktorom sa uvádza, že cisársky rez by sa mal vykonávať iba vtedy, ak je to z lekárskeho hľadiska nevyhnutné, a skôr by malo byť vynaložené všetko úsilie indikovať cisárske rezy len tým ženám, ktoré to potrebujú, ako sa snažiť dosiahnuť špecifickú mieru.

Aj WHO si začala postupne uvedomovať, že reprodukčné správanie žien sa mení a dosiahnuť ňou vytýčený ideál bude pre krajiny čoraz ťažšie. To sa momentálne najviac darí Fínsku, Holandsku, Islandu či Nórsku, ktoré sú na chvoste v počte vykonaných cisárskych rezov, aj to je však mierne nad 15 percent, čo je už nad pôvodne stanovenou hornou hranicou.

Možnosť vykonania cisárskeho rezu pomohla miliónom žien a detí na svete prežiť pôrod. Lekári upozorňujú, že za zvyšovaním ich frekvencie nemusí byť len rozmar žien, ako to niektorí zľahčujú, ale podieľajú sa na nich aj anatomické evolučné zmeny.

Erik Dosedla upozorňuje, že ľudská panva je biologickým kompromisom medzi dvoma funkciami – bipedálnou chôdzou a pôrodom. Zmena chôdze na bipedálnu, teda na dvoch končatinách, má nepochybne za následok závažnú anatomickú remodeláciu panvy.

„Výsledkom je zúženie panvy a vytvorenie veľmi špecifického pôrodného kanála, kde plod počas druhej pôrodnej doby je nútený vykonávať zložité pohyby hlavičkou, aby dokázal prejsť jednotlivými panvovými rovinami,“ zdôrazňuje.

V rámci evolučných zmien zároveň došlo k relatívnemu nárastu veľkosti mozgu oproti ostatným primátom. „Novorodenci sa rodia s čoraz väčším obvodom hlavičky, ako aj väčšou pôrodnou hmotnosťou, v dôsledku čoho došlo k vzostupu kefalopelvického nepomeru za posledných tridsať rokov z troch percent na 3,7 percenta.“

Deti s väčšou hlavičkou a ženy s užšou panvou zomierali

Lekár upozorňuje, že práve tieto deti unikli tlaku prirodzenej selekcie, keď tie s väčšou hlavičkou a rodičky s užšou panvou pôvodne nemali prežiť a pri pôrode zomierali. Práve v týchto prípadoch možno predpokladať dedičný faktor, a keďže teraz tieto deti a ich matky nezomierajú, dedičný faktor sa prenáša ďalej. Z toho dôvodu je podľa pôrodníka logické, že niektoré deti narodené cisárskym rezom budú môcť porodiť deti opäť len cisárskym rezom.

Napriek tomu Erik Dosedla nesúhlasí, aby sa cisársky rez konal na požiadanie tehotnej ženy len tak, bez závažných dôvodov. Tento pôrod stále predstavuje pre následný zdravotný stav dieťaťa dokázateľné riziká.

Bakteriálna flóra dieťaťa prichádzajúceho na svet je slabá a potrebuje a získava ju práve pri prirodzenom pôrode. Prirodzený mikrobióm matky je základom pre mikrobióm novorodenca. U novorodenca, ktorý prišiel na svet cisárskym rezom, okrem možných poranení počas samotného zákroku hrozí potom vyššie riziko syndrómu dychovej tiesne, hypoglykémie, novorodeneckej žltačky, neskorších alergických ochorení či astmy.

„Cisársky rez by sa mal odporúčať ako jediná medicínsky rozumná alternatíva vtedy a len vtedy, ak po klinickom posúdení existuje istota, že pôrod cisárskym rezom je klinicky lepší ako vaginálny pôrod. V medicíne nie je nič čierno-biele, a preto aj rôzne spôsoby pôrodu majú krátkodobé a dlhodobé následky pre plod, novorodenca, ako aj rodičku,“ dodáva.

Tu už podľa neho nastupuje úloha pôrodníkov, ktorí majú žene pádne argumenty pre cisársky rez a proti nemu vysvetliť a dokázať racionálne zdôvodniť tak jeho výhody, ako i nevýhody.

Viaceré ženské občianske iniciatívy zaoberajúce sa prístupom pôrodníc k rodičkám apelujú na to, aby sa ženy cítili lekárskym personálom rešpektované a aby sa dbalo na ich potreby a želania. Často sa to však týka len situácií okolo prirodzeného pôrodu.

Otázkou je, či by sa nemal podobný prístup vyžadovať vo všetkých prípadoch bez rozdielu, teda či by nemali pôrodníci brať na zreteľ istý materský inštinkt, ktorý matkám hovorí, že prirodzený pôrod z nejakej príčiny nezvládnu alebo že hrozí ich dieťaťu nebezpečenstvo.

Lekári počas svojej praxe určite dokážu vyselektovať takéto prípady od žien, ktoré žiadajú cisársky rez bez skutočne pádnych dôvodov.