Šéfka dohľadu nad zdravotníctvom To, ako sa správajú poisťovne, by si nedovolila ani malá eseročka

Slovenské zdravotníctvo trpí chronickým nedostatkom peňazí. Šéfka Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou Renáta Blahová však upozorňuje, že to nie je tak, že by bolo v systéme málo peňazí. Problém je v tom, že cestou z poisťovní do nemocníc či ambulancií sa každoročne strácajú milióny. 

Nikde totiž nie je stanovené, koľko majú poisťovne nemocniciam za jednotlivé úkony platiť, všetko je ponechané na vyjednávanie. „Na jednej strane máte mohutnú poisťovňu s veľmi šikovnými finančníkmi, ktorí majú desiatky rokov skúseností, no na druhej strane je ministrom dosadený riaditeľ, najčastejšie ekonomicky neskúsený lekár,“ opisuje Blahová v rozhovore aktuálnu situáciu. 

V rozhovore hovorí aj o tom, kto zo situácie najviac profituje, prečo Zajacova reforma zdravotníctva zlyhala a či je politická ochota systém zmeniť. Bláhová bola v čase pôsobenia Eduarda Hegera na rezorte financií jeho poradkyňou.

Na pozíciu šéfky Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou ste prišli ako krízová manažérka. Aký bol váš prvý rok vo funkcii?

Keď na začiatku človek nemá čo pokaziť, je to o to ľahšie. Bola som príjemne prekvapená, že tu bolo napriek všetkým okolnostiam veľa schopných ľudí, ktorých sa podarilo vytiahnuť na riadiace pozície. Čo neznamená, že sme nemuseli veľa ľudí vymeniť či doplniť zvonku. Celková činnosť tohto úradu bola však pokrivená.

Čo si pod tým máme predstaviť?

Úrad neplnil svoju pôvodnú úlohu strážneho psa a zámer, ako bol navrhnutý ministrom zdravotníctva Rudolfom Zajacom. Nestrážil totiž dostatočne súkromné akciové spoločnosti, ktoré sa vpustili do trhu verejného zdravotného poistenia. Myšlienka bola dobrá, no veľmi zle zrealizovaná.

Keď túto legislatívu pripravovali, absentovala analýza európskeho práva či medzinárodných štandardov. Nebolo to dobre pripravené a dnes vidíme dôsledky.

Na čom to zlyhalo?

Hoci úrad mal strážiť férovosť súťaže, regulovať a rešpektovať verejný záujem v systéme verejného zdravotného poistenia aj vynucovať pravidlá, ktoré sa nastavia, tak dve dekády sa dial presný opak. Vlastne sa za celý ten čas nepodarilo nastaviť ani len základné ekonomické pravidlá hospodárenia zdravotných poisťovní.

Každý rok príde moment, keď nemocnice ohlásia nedostatok peňazí a že už nie sú schopné ďalej fungovať. Štát ich potom musí dofinancovať, prípadne lekári odmietajú podpísať nové zmluvy so zdravotnými poisťovňami. Pravidelne to vyzerá tak, akoby sme boli na pokraji zrútenia celého systému. Môže s tým váš úrad niečo urobiť?

Na pochopenie treba pripomenúť, že je to ovocie nedotiahnutej reformy zdravotníctva v jej samých začiatkoch pred takmer 20 rokmi. Realizácia reformy bola postavená na hlavu, vrátane celého postavenia úradu v systéme. Inými slovami, z pôvodne siedmich poisťovní, ktoré boli na trhu v roku 2004, ostali tri, jedna štátna, dve súkromné. K takejto koncentrácii dal súhlas aj úrad, čím prispel k eliminácii konkurencie.

Napriek vstupu do EÚ nikto nereguloval zdravotné poisťovne podľa medzinárodného štandardu, ako to bolo v prípade bánk a poisťovní, ktoré sa dostali pod Európsku centrálnu banku. A zmena sa doteraz neudiala.

FOTO – Adam Rábara

Čo to v praxi znamená?

Dnes tu tak máme potrubie, ktorým tečie už šesť miliárd, čo je asi tretina rozpočtu verejnej správy Slovenska. Hoci do potrubia vchádzajú cez zdravotné poisťovne, na rozdiel od mohutne regulovaného finančného sektora, nad ktorým držia dohľad NBS a ECB, sú zdravotné poisťovne z regulácie vyňaté. Nikto ani nepovedal, ako majú byť regulované. Ako sme nedávno informovali verejnosť, ani jedna z troch zdravotných poisťovní nemá vzhľadom na štandard ECB dostatočné kapitálové vybavenie, stovky miliónov eur chýbajú aj súkromným poisťovniam, nielen štátnej.

Nepostačujúca je aj likvidita dvoch poisťovní, ktoré ju vykazujú bežne len na pár týždňov prevádzky, to si s ohľadom na princíp obozretného hospodára, ktorý je zakotvený v obchodnom práve, nedovolí ani malá eseročka. Chýbajúce rezervy na neposkytnutú zdravotnú starostlivosť, ak by poisťovne účtovali podľa medzinárodných účtovných štandardov, môžu byť v miliardách eur.

A potom je tu séria ďalších slovenských unikátov, ktorá kriví celý systém, a potrubie nám hrdzavie.

Napríklad že na Slovensku neexistuje cenník, podľa ktorého by sa preplácali jednotlivé úkony?

Áno – aj. Chýbajúci cenník služieb pre poskytovateľov starostlivosti na úrovni ústavnej zdravotnej starostlivosti, teda takzvaný systém DRG v nemocniciach, je veľký problém. Na ňom sa desať rokov v tomto úrade vôbec nepracovalo. Kompetenčne to od 1. januára 2021 patrí pod ministerstvo zdravotníctva, ale skutočná snaha doriešiť tento problém vznikla až teraz. Sme posledná krajina v Únii, ktorá nemá DRG systém.

Ako teda preplácanie zdravotnej starostlivosti funguje?

Ohodnocovanie nemocníc je v podstate ponechané na takzvanú zmluvnú voľnosť medzi poisťovňou a nemocnicou, výsledkom sú netransparentne dohodnuté limity. Ale aká je to voľnosť, keď na jednej strane máte mohutnú poisťovňu s veľmi šikovnými finančníkmi, ktorí majú desiatky rokov skúseností, a na druhej strane je ministrom dosadený riaditeľ, najčastejšie ekonomicky neskúsený lekár?

Akú má vyjednávaciu silu niečo si s poisťovňou dohodnúť, keď nie je stanovená transparentne cena, v ktorej majú byť pokryté nielen personálne náklady, réžia, primerané náklady a zisk, ale aj investície? Nie je nastavené nič. Výsledkom je často situácia, keď sa preplatí ledva časť mzdových nákladov.

Čo to znamená pre systém?

Darmo budeme liať do systému miliardy, aj peniaze cielené pre lekárov, keďže ani minister, ani vláda nerozhodujú o tom, či tie peniaze naozaj aj dostanú. Keď sa peniaze pustia do potrubia, závisí nakoniec len od poisťovní, koľko nemocniciam dajú na lekárov. A keďže sa poisťovne dlhodobo nesprávajú ako obozretný hospodár, dvadsať rokov netvorili rezervy, nemajú dostatočnú likviditu. Ani jedna z poisťovní v dobrých časoch na tie zlé časy nešetrila, v jednom prípade to bolo presne naopak.

Problémom je aj nacenenie služieb ambulantných lekárov. To, že nie je aktualizované odmeňovanie týchto lekárov, znamená, že hoci máme v pomyslenom potrubí trojnásobný objem peňazí, niektoré špecializácie sú ohodnocované tak, že sa im posledných 20 rokov preplácanie bodov v podstate nenavýšilo. Čiže lekári živoria a vymierajú nám potom špecialisti, lebo za také peniaze nechcú robiť. Zarábame si tak na ďalší problém.

Ktorých špecializácií sa tento problém najviac týka?

Sú to reumatológovia, pneumológovia, internisti, neurológovia a takto by som mohla menovať ďalej. Budeme sa tomu s pani štátnou tajomníčkou na ministerstve zdravotníctva ďalej venovať.

Môže sa stať, že rôzne zdravotné poisťovne preplácajú rovnaké úkony inak?

Neviem vám to potvrdiť ani vyvrátiť, takže môže sa to stať, ale nemusí. Toto covidové obdobie bolo veľmi špeciálne, používali sa paušály, ktoré si jednotlivé nemocnice nejako vybojovali. To, ako sa tie paušály vyjednávali, je veľmi komplikované a netransparentné.

Vy ste však v jednom blogu spomenuli, že VŠZP je najveľkorysejšia poisťovňa.

Podľa našich informácií boli časy, keď VŠZP na základe politických rozhodnutí platila nemocniciam viac ako súkromné, aby sa vyhli napríklad štrajku lekárov. V našej ročnej správe o stave vykonávania verejného zdravotného poistenia za rok 2021, ktorú predkladáme vláde do 30. júna, sa tomu budeme podrobnejšie venovať.

VŠZP je špeciálny prípad, pretože patrí pod ministerstvo zdravotníctva. Minister rozhodne, že má zaplatiť, a ona to musí urobiť. Ale potom je pre takéto politické rozhodnutia neustále v strate. Aktuálny generálny riaditeľ VŠZP sa takémuto postupu bráni a aj preto bolo v poslednom čase napätie. Je to paradoxné, pretože on sa snaží minimalizovať straty, ale nie je preto obľúbenejší, práve naopak.

FOTO – Adam Rábara

Peter Pažitný, ktorý bol v tíme okolo ministra Zajaca pri spúšťaní systému, hovorí, že problém by sa vyriešil tým, keby jednoducho neexistovala štátna poisťovňa a ani nemocnice by neboli v rukách štátu.

Súhlasím s tým, že ak by bol v systéme iba štát, viedlo by to k nehospodárnosti, pretože nebude žiadny tlak na efektivitu. Myslím si, že by mala existovať súťaž, ale mala by byť regulovaná a transparentná. No a taká momentálne určite nie je. To, ako systém funguje teraz, nemôže vyhovovať nikomu. Preto vlastne nerozumiem odporu proti zmene ani tomu, prečo ani vláda nie je schopná dohodnúť sa, aby sa nejaká regulácia hospodárenia poisťovní nastavila.

Vy ste predstavili návrh regulovania zisku poisťovní, no vznikol voči nemu odpor. Kde je problém?

Zaseklo sa to v októbri minulého roka. My sa tému snažíme dávať aj tento rok na stôl a verím, že nejaká dohoda je možná. Ale musím povedať, že nerozumiem odporu ani zo strany najväčších pravičiarov, pretože aj pánovi Sulíkovi musí byť predsa jasné, že hradenie zdravotnej starostlivosti nemôže fungovať bez toho, aby existoval cenník. Je nemysliteľné, aby poskytovateľ služby dostal zaplatené menej, ako sú reálne náklady. Všetci chápu, že to tak nemôže byť. To je, ako keby veľkí výrobcovia energie dostávali zaplatené len zlomok toho, za čo sa obchoduje na burze. Ale v prípade toku zdravotného poistenia za 6 miliárd to nechávame tak.

Zaseklo sa to vinou SaS?

To by som si nedovolila tvrdiť. Myslím si, že je to skôr v tom, že aktuálne je toľko horúcich tém, že na túto nezostáva čas. Ale mám prísľub, že sa to má dostať na rokovanie vlády. Dúfam, že racionálny hlas preváži a vláda pochopí, že bez regulácie a zásadnej zmeny toto potrubie nemôže ďalej fungovať. Aj tí najväčší zástancovia súkromného vlastníctva musia chápať, že ak bude situácia pokračovať ďalej, obráti sa to proti nim a v prospech unitára.

Čo je podľa vás reálnejšie: prejde regulácia, alebo skončíme pri jednej poisťovni?

Som naďalej zástankyňou súkromného kapitálu a toho, aby sa zvýšila súťaž, ale tá musí byť regulovaná. To je môj osobný názor.

Ak by k dohode neprišlo a systém by mal fungovať ďalej ako doteraz, bolo by lepšie, keby ostala len jedna poisťovňa?

Viem povedať iba jednu vec, v súčasnom stave si nejaký unitár a zoštátnenie nemôžeme ekonomicky dovoliť, takže je to vlastne nereálne. Ale predlžovať toto umieranie a ďalšie hrdzavenie systému je nezodpovedné. Ak bude takýto stav pokračovať ďalej a do systému bude tiecť bez regulácie šesť miliárd eur ročne, tak to je zlé pre všetkých. A nemyslím tým iba poistencov, ale aj všetkých zamestnancov v zdravotníctve. V konečnom dôsledku potom nemôžu fungovať normálne ani poisťovne.

Podstatou smernice Solvency II, ktorá reguluje zdravotné poisťovne, sú určité pravidlá pre množstvo kapitálu a likvidity. Slovenské poisťovne toto neplnia, no nie je to iba dôkazom toho, že reálne nemajú dostatok peňazí? Že to, čo sa vyberie na poistnom, nedokáže pokryť náklady na zdravotnú starostlivosť?

Nám podľa predbežných ukazovateľov nevychádza, že by bolo v slovenskom zdravotníctve málo peňazí. Nesúhlasím s tým a nevychádza to ani z porovnaní s inými krajinami. Tá smernica hovorí aj o riadení rizík a o vytváraní rezerv na horšie časy a podobne. Ak by poisťovne fungovali podľa tejto smernice, tak už dávno by sa niektoré veci nediali.

Čo napríklad?

Napríklad by sa nadštandardne neoceňovali niektoré služby, ktoré teraz nechcem špecifikovať. Museli by si premyslieť, čo zaplatia a čo nie. A najmä by tlačili na to, aby bol prijatý DRG systém. To nie je iba cenotvorba, je to proces, ktorý vlastne kontroluje hospodárnosť poskytovateľov. Vďaka tomu umožňuje benchmarky medzi nemocnicami, my to nemáme a poisťovne to bohužiaľ nevyžadovali.

Ak teda bude celá táto regulácia, tak nie je dôvod, prečo pri zhruba rovnakom objeme peňazí, ktoré má zdravotníctvo k dispozícii, aj pri zhruba rovnakej hodnote na poistenca by to u nás nefungovalo a v Holandsku áno.

Váš úrad nedávno publikoval dáta, z ktorých vidno, že jednotlivé poisťovne investovali z vybraného poistného rôzne objemy do zdravotnej starostlivosti. Je to v poriadku?

Judikatúra Európskeho súdneho dvora z roku 2020 hovorí, že aj keď v slovenskom verejnom zdravotnom poistení môže byť hospodárska súťaž, má to hybridný charakter a nesmie sa spochybniť „sociálna a solidárna povaha činnosti“ v prospech verejného záujmu. Čiže v časti verejného zdravotného poistenia sa v princípe netvorí zisk. Poisťovne majú zarábať z pripoistenia alebo spoluúčasti. Takto to funguje aj v Holandsku a Nemecku. Preto sme navrhovali, aby sa to zastropovalo.

Benchmarky hovoria, že zisk z verejného zdravotného poistenia, či už je to v Nemecku, alebo Holandsku, vzhľadom na silný verejný záujem a na to, ako je nastavená európska judikatúra, nepresahuje pol percenta. Sú to zo zákona povinné odvody, ktoré majú ísť na zdravotnú starostlivosť, a z toho sa významný zisk tvoriť nemá.

FOTO – Adam Rábara

Hovoríte, že zisk by mal plynúť z pripoistenia či spoluúčasti. Na Slovensku však niečo také poisťovne ani neponúkajú.

Existuje taký mýtus, že na Slovensku o niečo také nie je záujem, ale my sme o tejto téme realizovali prieskum a výsledky hovoria niečo iné. Je o to veľký záujem. Prieskum ukázal, že Slováci majú záujem o doplnkové zdravotné poistenie, predovšetkým v oblasti stomatológie, kde išlo o viac ako 75 percent opýtaných, a fyzioterapie, kde prejavilo záujem viac ako 70 percent. SaS navrhuje spoluúčasť, čo by riešilo mnoho problémov, a ja som toho zástanca, ale to sa nedá nastaviť, ak neexistuje regulácia.

Prečo poisťovne neponúkajú pripoistenie?

Regulácia pre komerčné pripoistenie je úplne jednoznačná, tam sa aplikuje štandard európskej smernice Solvency II, ani jedna komerčná poisťovňa vrátane Unionu si ho nedovolí spochybniť. Ak však rovnaká regulácia neplatí pre verejné zdravotné poistenie, tak je jasné, že zdravotné poisťovne sa do pripoistenia nebudú púšťať. Načo by robili niečo, čo je prísne regulované a strážené, keď si môžu ukrajovať z koláča verejného zdravotného poistenia, kde si z našich odvodov uberajú v priemere 3,5 percenta na réžiu a k tomu neobmedzené zisky?

Ešte otázka v súvislosti s prítomnosťou silnej finančnej skupiny v zdravotníctve. Mnohí označujú krížové vlastníctvo a prítomnosť Penty za problém. Iní však poukazujú na to, že Dôvera na rozdiel od VŠZP hospodári efektívne a nemocnice Sveta zdravia sú lepšie ako tie štátne. Čiže aj vďaka prítomnosti tejto finančnej skupiny slovenské zdravotníctvo ako-tak prežíva.

Vôbec to nie je čierno-biele. Ak máte predátora, ktorého pustíte do podnikania, bude robiť, čo mu štát umožňuje. Takže myslím si, že v prvom rade zlyhal štát. Oni aj na naše výzvy odpovedajú v tom duchu, že žiadny zákon neporušovali, a ja tomuto rozumiem. Ak by som bola právnikom súkromnej zdravotnej poisťovne, tiež by som radila robiť iba to, čo zákon prikazuje. Ten, čo zlyháva, je štát a tým štátom som dnes ja v úlohe strážneho psa, všetci členovia vlády a poslanci. Mali by sme to teda spolu opraviť.

Ide o veľké a kľúčové zmeny, ktoré môžu systém zásadne zmeniť. Berie to tak aj ministerstvo zdravotníctva?

Myslím si, že ide o tímovú prácu celej vlády, dôležitú úlohu zohráva aj ministerstvo financií, mohol by aj Útvar hodnoty za peniaze, Rada pre rozpočtovú zodpovednosť a iné inštitúcie. Zdravotníctvo je jeden z najväčších pilierov plánu obnovy. Spolupracuje medzi sebou viacero inštitúcii, niektoré veci idú lepšie, niektoré horšie.

Presadí sa zmeny do konca tohto volebného obdobia?

Želám si to.