Finančné toky v zdravotníctve Bory si od Dôvery vyúčtovali za jednodňovú operáciu kolena ako za 34-dňovú hospitalizáciu. Penta hovorí o omyle

Pacientka Mária bola v Nemocnici Bory siete Penta Hospitals na jednodňovej operácii menisku kolena. Hoci ju po rannej operácii prepustili z nemocnice domov ešte večer v ten istý deň, podľa výpisu zdravotnej poisťovne jej hospitalizácia trvala až 34 dní, čo je v rozpore s jej prepúšťacou správou.

Poisťovňa Dôvera vyplatila Nemocnici Bory za starostlivosť o pacientku takmer 11-tisíc eur. Skutočná cena takéhoto zákroku je pritom približne 1500 eur.

„Všetci, ktorí pracujeme, tak to ide z našich odvodov do zdravotných poisťovní a potom že zdravotníctvo nemá peniaze na potrebné úkony, ktoré by ľudia potrebovali,“ sťažovala sa televízii Markíza pacientka Mária, ktorá to pokladá za neférové konanie.

Na základe vlastnej skúsenosti apeluje na ľudí, aby si skontrolovali aplikácie poisťovne a overili si, či nemocnica ich operácie vykázala správne.

Nemocnica hovorí o administratívnej chybe

Hovorca Nemocnice Bory Tomáš Kráľ pre televíziu uviedol, že ide o ojedinelú administratívnu chybu. „Lekár, ktorý tento prípad zadával do nemocničného informačného systému, ho, žiaľ, omylom správne neuzavrel,“ uviedol Kráľ a ospravedlnil sa pacientke aj zdravotnej poisťovni.

Dôvera po upozornení začala revíznu kontrolu. Ak sa potvrdí nesprávne vykázanie hospitalizačného prípadu, od Borov si vyžiada okamžitú nápravu.

„Rozdiel medzi tými dvoma úhradami potom použijeme na liečbu ďalších poistencov,“ uviedol hovorca poisťovne Branislav Cehlárik.

Vyjadrenie Nemocnice Bory

Dotyčná pacientka absolvovala v júli minulého roka artroskopickú operáciu v režime jednodňovej chirurgie. Po úspešnom zákroku bola ešte v ten istý deň prepustená do domácej liečby. 

Lekár, ktorý výkon v nemocničnom informačnom systéme pacientke zadával, ho však omylom správne neuzavrel. Takéto administratívne nezrovnalosti sú, našťastie, ojedinelé a identifikujú sa pri revíziách zo strany zdravotných poisťovní v danom mesiaci alebo pri pravidelných spätných kontrolách. 

Ďakujeme pacientke za upozornenie, vďaka čomu môže dôjsť hneď ku korekcii vyplatenej úhrady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť. Za vzniknutý omyl sa nemocnica ospravedlňuje.

Nemocnica Bory aj poisťovňa Dôvera patria finančnej skupine Penta.

Hoci podľa nemocnice záujem pacientov o liečbu v ich zariadení dlhodobo prevyšuje kapacitné možnosti, Bory mali v minulosti finančné problémy a rok 2024 skončili v strate takmer 57 miliónov eur.

Poplatky na BorochAko si stratová nemocnica Penty pýta od pacientov tisíc eur

Lukáš KekelákKristína Votrubová

Ak máte podobnú skúsenosť ako pacientka Mária, kontaktujte nás na adrese [email protected].

Či ide pri Boroch o raritu, Dôvera neodpovedá

Ako sa podobná situácia mohla vôbec stať, sme sa pýtali aj zdravotnej poisťovne Dôvera. Tá podľa svojho hovorcu Branislava Cehlárika skontroluje každý rok viac ako 280-tisíc hospitalizačných prípadov, ktoré jej vykážu slovenské nemocnice.

„Len cca 6 percent z tohto množstva sa napokon potvrdí ako nesprávne vykázanie zo strany nemocnice,“ reaguje poisťovňa. 

„K nesprávne vykázaným prípadom patria aj podobné omyly a preklepy, ako sme videli v medializovanom prípade Nemocnice Bory,“ dodáva Dôvera.

Na otázku, či ide v prípade Borov a siete nemocníc Penta Hospitals o ojedinelý prípad alebo ich bolo za posledný rok viac, však poisťovňa neodpovedala. Rovnako neuviedla, koľko takýchto „preklepov“ eviduje u iných súkromných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti či v prípade štátnych nemocníc.

Na skúsenosť s vykazovaním výkonov na Boroch sme sa opýtali aj Unionu a Všeobecnej zdravotnej poisťovne. Odpovede následne doplníme.

Ilustračná fotografia: TASR

Podľa Dôvery kontrolu vykázaných výkonov komplikuje nedostatočná legislatíva.

„Keďže NR SR zatiaľ neschválila automatický prístup zdravotných poisťovní k elektronickej zdravotnej dokumentácii uloženej v NCZI, do všetkých zdravotných záznamov môžu nahliadať naši revízni lekári iba ‚manuálne‘. V prípade, že zistia nesprávne vykázané hospitalizačné prípady, zamietnu ich a odporučia ich vykázať správne,“ uviedla poisťovňa.

Revízni lekári vyberú na kontrolách tri milióny

Podozrivé prípady preverujú lekári podľa Dôvery aj kontrolou priamo na mieste, ale až po úhrade za vykázanú zdravotnú starostlivosť.

Poisťovňa tvrdí, že jej revízni lekári ročne skontrolujú priamo v nemocniciach približne 3500 hospitalizácií, čo má pre Dôveru prínos až do troch miliónov eur za rok.

Pri zistenom porušení pravidiel vykazovania, pravidiel kódovania, porušení zmluvy či legislatívy musí nemocnica daný rozdiel v úhrade vrátiť do poisťovne a podľa posúdenia konkrétneho prípadu môže dostať od Dôvery aj pokutu, a to maximálne do výšky rozdielu medzi správnou a nesprávnou výškou úhrady. 

Či bude v tomto prípade pokutovať aj Nemocnicu Bory, ktorá má rovnakého vlastníka ako poisťovňa, Dôvera nehovorí.

Poisťovňa následne tieto finančné prostriedky presúva na úhradu zdravotnej starostlivosti za svojich poistencov u všetkých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. 

„Môžeme teda konštatovať, že revízni lekári dohliadajú na spravodlivé rozdelenie disponibilných zdrojov medzi poskytovateľov zdravotnej starostlivosti na základe legislatívy a platných zmlúv,“ uzatvára hovorca Dôvery Branislav Cehlárik.

Nemá to kto nezávisle skontrolovať, tvrdí Bláhová

Na medializovaný prípad sme sa opýtali aj ministerstva zdravotníctva a Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktoré zohrávajú v sektore rolu regulátora. Ministerstvo sa od problematiky dištancovalo. 

„Uzatváranie zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti je v zmysle zákona záležitosť dohody medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a zdravotnými poisťovňami a riadi sa predovšetkým Obchodným zákonníkom. Ministerstvo zdravotníctva SR do uzatvárania týchto zmluvných vzťahov nemôže zasahovať,“ uviedlo tlačové oddelenie rezortu.

Úrad pre dohľad na margo vzniknutej situácie hovorí, že ide o právomoc zdravotných poisťovní, ktoré vykonávanie podobných kontrol majú v rámci svojej samostatnej revíznej činnosti.

„Úrad ako regulačný orgán dohliada na systémové mechanizmy kontrol, nie však na každý jednotlivý prípad. Ak by úradu alebo poisťovni pri kontrole vznikli pochybnosti, môže byť vykonaná detailnejšia kontrola na úrovni poskytovateľa,“ uviedol úrad s tým, že priamo nekontroluje každú jednotlivú hospitalizáciu alebo výkon v konkrétnej nemocnici.

Podľa bývalej šéfky Úradu pre dohľad Renáty Bláhovej ide o systémový problém. 

„Keďže absentuje zákaz krížového vlastníctva aj úrad s dostatočnou kompetenciou, nemá to kto nezávisle skontrolovať. A okrem Najvyššieho kontrolného úradu na túto problematiku už žiadne inštitúcie ani nepoukazujú.“ 

Šéf NKÚ AndrassyNaše zdravotníctvo uniesli lobisti a kšeftári, no do zrkadla sa musia pozrieť aj lekári

Lukáš Kekelák