Predoperačné vyšetrenia Miesto medicíny založenej na dôkazoch často udržiavame postupy starnúcich elít

                                                                                         Autor je zdravotnícky expert KDH.

Na Slovensku musíme chodiť k lekárom často. Správny manažment pacientov chýba. Posielame ich na rôzne vyšetrenia, častokrát preventívne, aby sme niečo neprehliadli. Nepotrebných vyšetrení sa dožadujú aj samotní pacienti, vyzbrojení zaručenými správami z internetu.

A tak sa na Slovensku bežne stáva, že ak vás bolí ľavé koleno, všeobecný lekár vás pošle okrem ortopéda ešte aj na vyšetrenie ciev a neurologické vyšetrenie. A keď vám ortopéd po mesiacoch čakania povie, že ešte potrebuje snímku z magnetickej rezonancie, tak vás to koleno, na ktorom v beznádeji skúšate všakovaké prípravky z televíznej reklamy, prestane bolieť samo od seba. Ale to vám už v zdravotnej karte pribudne nález od neurológa, cievneho špecialistu, ortopéda, z magnetickej rezonancie a máte o dva lieky na pravidelné užívanie viac. 

Celý systém na dôvažok živíme dispenzarizáciou chronických ochorení, pri ktorých sa pravidelné predvolávania na kontrolné vyšetrenia vo svete nevyžadujú alebo vyžadujú, ale nie tak často. Zároveň podmieňujeme predpisovanie niektorých liekov len cez špecialistu po pravidelnej kontrole.

Manažment pacienta na Slovensku výrazne zlyháva aj v medzinárodnom porovnaní (obrázok č. 1). Slovák absolvuje ročne v priemere o 3 návštevy lekárov viac ako v susednej Českej republike.

Obrázok č. 1: Priemerný počet lekárskych konzultácií v roku 2019. Slovensko má v našom geopolitickom priestore najviac ročných lekárskych konzultácií na jedného obyvateľa (11,1). Druhé Maďarsko malo v roku 2019 10,7 konzultácie a tretie Nemecko 9,8. V Českej republike bol priemerný počet lekárskych konzultácií v roku 2019 7,9. 

Nie že by sme o tom nevedeli. Na každej odbornej konferencii sa prezentujú rovnaké čísla, experti aj z radov zdravotníkov sa predháňajú v pomenovaní dôvodov a každý z nich má v talóne zaručené riešenia.

Hovoria o potrebe zmeny, ako bytostne je dôležitá reforma ambulantnej starostlivosti, no keď sa  niekto pokúsi začať danú situáciu riešiť, strhne sa odborná panika. Veď tie potrebné zmeny by sa mohli začať týkať aj mňa.

A začína sa proces odbornej kritiky, mediálnej búrky, strašenia a politických konexií. Výsledkom je zakonzervovanie doterajšieho stavu, čo podnieti opätovný výstup na konferencii, ako tu nič nefunguje.

Pekným príkladom toho, ako sa na Slovensku pristupuje k zmene, sú predoperačné vyšetrenia.

Na Slovensku sa ročne uskutoční okolo 350-tisíc operácií. 75 % z nich sa vykoná u zdravých pacientov (ASA I) a pacientov s miernymi až stredne závažnými systémovými ochoreniami (ASA II) (graf č. 1). U týchto pacientov je riziko komplikácií veľmi nízke (úmrtnosť do 7 dní po operácii u pacientov s ASA I je 0,005 % a u pacientov s ASA II 0,1 – 0,5 %) a zároveň väčšina operačných zákrokov sú operácie s nízkym chirurgickým rizikom (napríklad operácia hernie).

Graf č. 1: Počet operačných zákrokov na Slovensku v rokoch 2017 – 2020 podľa rizikovosti pacientov. Pokles výkonov v roku 2020 je spôsobený pandémiou ochorenia covid-19. Zdroj dát: NCZI

Túto skutočnosť zohľadňujú aj medzinárodné odporúčania týkajúce sa predoperačnej prípravy. Predoperačné vyšetrenia sú vo vyspelých krajinách v rukách anestéziológov, ktorí manažujú aj predoperačnú prípravu a len pri závažných ochoreniach sa obracajú na svojich kolegov špecialistov.

Požiadavky na predoperačnú prípravu sa vo vyspelom svete výrazne zmenili. Vyšetrenia, ktoré boli vyžadované aj u zdravých pacientov pred jednoduchými operačnými zákrokmi, sa zredukovali. Neprinášali totiž dodatočný benefit pre pacienta a, naopak, zbytočne zaťažovali systém. Zvlášť u malých prospievajúcich detí bol odber krvi traumatizujúci a v porovnaní s dobre odobratou anamnézou neprinášal žiadne doplňujúce informácie.

U zdravých a stabilných pacientov v príprave na nízkorizikový zákrok sa tak vo väčšine  krajín už nevyžadujú laboratórne výsledky, EKG alebo röntgenová snímka pľúc. Predchádza sa tak duplicitným a nepotrebným vyšetreniam.

Na Slovensku však od roku 2014 stále platí Odborné usmernenie ministerstva zdravotníctva č. 12 826 o predoperačnej príprave. Pred každým operačným zákrokom, a to aj u nízkorizikových pacientov a na nízkorizikové operácie, sa musia vykonať nasledujúce ambulantné vyšetrenia:

1. Vyšetrenie indikujúcim lekárom, ktorý indikuje operačný výkon
2. Základné lekárske vyšetrenie prostredníctvom všeobecných lekárov, internistov alebo anestéziológov
3. Prípadné konziliárne vyšetrenia u špecialistov
4. Anestéziologické vyšetrenie

Základné lekárske vyšetrenie prostredníctvom všeobecných lekárov alebo internistov sa na Slovensku zoširoka vyžaduje, hoci na to nie je nevyhnutne dôvod.

Odborné usmernenie ďalej pomenúva, ktoré laboratórne vyšetrenia sa majú pred operačným zákrokom vykonať vo všetkých vekových skupinách pacientov – krvný obraz, sodík a draslík, kreatinín, glykémia, pečeňové enzýmy, vyšetrenie možnej aktívnej hepatitídy B a parameter krvného zrážania. Zároveň sa vyžaduje EKG srdca a od 60 rokov aj röntgenová snímka pľúc.

Rovnako odborné usmernenie hovorí, ako dlho sú tieto vyšetrenia v platnosti. U zdravých osôb jeden mesiac, u osôb s miernymi ochoreniami 14 dní, u pacientov s obmedzujúcimi závažnými ochoreniami 7 dní a u ťažko chorých iba 12 – 24 hodín.

Ak teda ide mladý 35-ročný človek na operáciu ústnych mandlí, pred operačným zákrokom musí ísť ešte k svojmu obvodnému lekárovi alebo internistovi na predoperačné vyšetrenie. Tu mu lekár odoberie krv, urobí EKG a napíše správu, že je spôsobilý na operačný výkon. Niekedy ešte musí prísť po výsledky krvných testov. Ak to nestihne do predpísaného termínu, tak musí ísť na odber krvi a vyšetrenia ešte raz. Následne ide k anestéziológovi, ktorý ho informuje o priebehu a možných komplikáciách narkózy a skontroluje nález od všeobecného lekára alebo internistu.

V Rakúsku by tento pacient išiel v ten istý deň z ambulancie indikujúceho lekára s vyplneným štruktúrovaným dotazníkom o svojom zdravotnom stave priamo do anestéziologickej ambulancie v nemocnici, kde ho budú operovať.

Anestéziológ by u zdravého a mladého pacienta pred malým operačným zákrokom nepotreboval žiadne laboratórne vyšetrenia ani EKG. Prešiel by si s ním vypísaný dotazník o jeho zdravotnom stave, informoval o priebehu a rizikách anestézie a následne by pacient mohol ísť hneď alebo o niekoľko týždňov, respektíve mesiacov na plánovaný operačný výkon.

Ak by sme zracionalizovali aktuálny slovenský postup, ušetrili by sme mnohým pacientom zbytočné vyšetrenia u všeobecných a detských lekárov, možno až 200-tisíc ročne. Zatiaľ by sa mohli venovať iným pacientom, ktorí ich viac potrebujú. Zároveň by sme zredukovali prebytočné laboratórne vyšetrenia a znížili počet EKG a röntgenových vyšetrení, ktoré dokázateľne neprispievajú k zvýšeniu bezpečnosti pacienta.

Na ministerstve zdravotníctva sme preto pripravili spoločne s pracovnou skupinou, ktorú odobrila Slovenská spoločnosť anestéziológie a intenzívnej medicíny, nový štandardný diagnostický a terapeutický postup týkajúci sa predoperačných vyšetrení (obrázok č. 2.).

Obrázok č. 2: Cesta pacienta ako súčasť štandardného diagnostického a terapeutického postupu, ktorý definuje optimálnu cestu pacienta predoperačnými vyšetreniami.

Tento dokument mal nahradiť odborné usmernenie. Detailne opisuje, aké vyšetrenia u ktorých pacientov  sú nevyhnutné, predlžuje obdobie platnosti vyšetrení, stanovuje lieky, ktoré je potrebné vysadiť alebo, naopak, brať v deň operácie, jeho súčasťou je aj všeobecný anestéziologický predoperačný protokol, ktorý mal byť jednotný pre všetky nemocničné zariadenia na Slovensku a dostupný elektronicky. Na konci štandardu sú indikátory kvality, ktoré sú nevyhnutné na sledovanie toho, ako sa tento štandard založený na medzinárodných odporúčaniach dodržiava.

Napriek viac ako ročnej snahe zainteresovaných sa tento dokument nachádza na ministerstve zdravotníctva a zapadá prachom. Jedným z dôvodov je nesúhlas Slovenskej spoločnosti anestéziológie a intenzívnej medicíny (SSAIM). Podľa recenzentov pripraveného dokumentu – prezidenta SSAIM doktora Záhorca a doktora Paulínyho, člena výboru SSAIM – by zavedenie takéhoto postupu mohlo ohroziť bezpečnosť pacientov pred operačnými výkonmi.

Toto zdôvodnenie reprezentuje rozšírený neduh slovenského zdravotníctva. Namiesto postupov založených na dôkazoch (evidence-based medicine) udržujeme medicínu založenú na vôli starnúcich autorít (eminence-based medicine).

Ďalšie dôvody, ktorými niektorí akademici argumentovali, prečo na Slovensku takýto štandardný postup založený na dôkazoch nie je vhodný, sú zhrnuté v tabuľke.

Tabuľka č. 1: Argumenty, prečo netreba súčasný stav predoperačných vyšetrení meniť

Tabuľka č. 2: Riziková skupina pacientov podľa American Society of Anesthesiology. Medzinárodne používaná stupnica rizika operačného výkonu zo strany pacienta. Najnižšie riziko úmrtia majú zdraví pacienti (ASA I), najvyššie pacienti so zlyhávajúcimi životne dôležitými orgánmi (ASA V). Podľa miery rizika zo strany pacienta je odhadovaná pravdepodobnosť úmrtia v perioperačnom období (do 7 dní po operácii).

Nie tak dávno sme apelovali na slovenských zdravotníkov zo zahraničia, aby prišli pracovať späť na Slovensko. No návrat často bolí. V zahraničí sa konštruktívna kritika vníma ako pozitívny impulz na zmenu. Štandardné protokoly odzrkadľujú medicínu založenú na dôkazoch a odborné spoločnosti dbajú na to, aby sa v klinickej praxi uplatňovali.

U nás je situácia odlišná. Časť elít podľahla pocitu vlastnej odbornej nadradenosti, iní zase nezáujmu o postupy založené na dôkazoch, ktoré by vyžadovali zmenu zotrvačného správania. A tak radšej blokujú progres, vyžadujú od podriadených poslušnosť a uzurpujú si právo rozhodovať o priechodnosti zmien.

Frustráciu nepociťuje len pacient, ale aj mladí kolegovia, ktorí ešte nestratili záujem o sústavné vzdelávanie a pacienta.

Bez toho, aby sme pristúpili k osobnej sebareflexii a začali brať potreby pacienta a medicínu založenú na dôkazoch skutočne vážne, nám nepomôže žiadna zdravotnícka reforma ani plán obnovy a odolnosti.