Tweetnuť
Kopírovať odkaz
Čítať neskôr
Pre uloženie článku sa prihláste alebo sa ZDARMA registrujte.
Zdravotníctvo Spoločnosť
24. január 2023

Príbeh slovenského DRG

Prečo nemocnice už 11 rokov doplácajú na chaos v platbách za hospitalizácie

Systém spravodlivého prerozdelenia financií medzi nemocnicami na základe skupín súvisiacich diagnóz (DRG) je smutným príkladom toho, ako na Slovensku pristupujeme k reformám a zmene.

Prečo nemocnice už 11 rokov doplácajú na chaos v platbách za hospitalizácie

Exminister zdravotníctva Ivan Uhliarik podpisuje memorandum o zavedení systému DRG na Slovensku. Foto: TASR/Martin Baumann

Koncepciu zabezpečenia a zavádzania systému DRG schválila ešte vláda Ivety Radičovej 6. júla 2011. Následne Slovensko kúpilo nemeckú verziu G-DRG (13. 12. 2011) za takmer 1,7 milióna eur a začalo ju postupne implementovať prostredníctvom Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou.

Podľa pôvodných plánov malo byť DRG zavedené v slovenskom nemocničnom systéme v prvom štvrťroku 2013. Tento ambiciózny plán sa nepodarilo naplniť. V novej koncepcii schválenej vládou Roberta Fica sa uvažovalo so spustením ostrej prevádzky systému DRG na Slovensku od začiatku roku 2016. Ani tento plán nevyšiel.

V roku 2020 sa Centrum pre klasifikačný systém DRG na Úrade pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou nachádzalo v stave pripomínajúcom klinickú smrť.

Nebolo povinným úhradovým mechanizmom pre ústavnú zdravotnú starostlivosť, neprebiehal nevyhnutný kontinuálny vývoj, zber potrebných dát od nemocníc a ich vyhodnotenie malo na starosti torzo zamestnancov na úrade. A to aj napriek tomu, že náklady na vzdelávanie, prípravnú a implementačnú fázu si do roku 2020 vyžiadali 10,13 milióna eur.

Od roku 2021 prešli kompetencie Centra pre klasifikačný systém (CKS) DRG z Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou pod ministerstvo zdravotníctva.

Je neuveriteľné, že aj jedenásť rokov po zakúpení a proklamovanom úsilí o zavedenie tohto úhradového mechanizmu v ústavnej zdravotnej starostlivosti sú nemocnice na Slovensku honorované rôznymi cenovými paušálmi, ktoré sa dokonca v jednotlivých poisťovniach líšia. Takýto systém financovania ústavnej zdravotnej starostlivosti je neprehľadný, nespravodlivý a málo motivačný.

DRG po slovensky

Čo sa však slovenskej verzii DRG podarilo, bolo jej zámerné prispôsobenie potrebám trhu.

Kým v zakúpenej verzii nemeckého G-DRG sa vo výpočte nákladov pre jednotlivé skupiny súvisiacich diagnóz nachádzajú aj laboratórne biochemické, imunologické, genetické, histologicko-patologické a mikrobiologické vyšetrenia a rovnako aj zobrazovacie vyšetrenia – CT, MR (tabuľka 1), v slovenskej verzii DRG sa z nákladovej matice zámerne odstránili.

Dôvod bol jasný. Nemocnice, hlavne tie štátne, by pri svojej zlej platobnej spôsobilosti tieto vyšetrenia nemuseli platiť načas. A to nevyhovovalo už vtedy rastúcim spoločnostiam na trhu s laboratórnou a vyšetrovacou diagnostikou, ktorým cestu vydláždila reforma exministra zdravotníctva Rudolfa Zajaca.

Tabuľka 1: Nákladová matica nemeckej verzie G-DRG pre skupinu súvisiacich diagnóz F03B

Opis tabuľky: V nákladových strediskách sú kalkulované aj ceny SVaLZov (spoločných vyšetrovacích a laboratórnych zložiek). V slovenskej verzii DRG sa tieto náklady nezarátavajú do výpočtu relatívnej váhy tej-ktorej skupiny diagnóz. Horizontálne sú uvedené personálne, vecné výdavky a náklady na infraštruktúru, vertikálne nákladové strediská.

Po zásahu do výpočtu relatívnych váh platia poisťovne za laboratórne a zobrazovacie vyšetrenia nie nemocniciam (prostredníctvom DRG), ale zvlášť na základe selektívnych zmlúv načas a podľa dohody. Pozitívom sú kvalitné služby, ich bezpečné financovanie prináša stabilitu a peniaze na rozvoj, na druhej strane je tu riziko neefektívnosti a preferovanie týchto zložiek na úkor ostatných služieb.

Nadspotreba v tomto segmente zdravotnej starostlivosti v spojitosti s nedostatočným tlakom na ceny vyšetrení však prehlbuje nerovnomerné rozdelenie finančných prostriedkov v zdravotníckom sektore. Víťazmi sú súkromné spoločnosti, pre ktoré je financovanie mimo systému DRG veľmi výhodné.

Okrem osamostatnenia SVaLZov (spoločných vyšetrovacích a laboratórnych zložiek) sa otcom slovenskej zdravotníckej reformy (Zajac, Pažitný a spol.) podarilo rozdeliť nemocničný segment na lukratívne zložky – predovšetkým ústavy srdcových chorôb a onkologické ústavy, ktoré pre cenové nastavenia a platby od poisťovní žijú v úspešnom ekonomickom mikrosvete.

Z dôvodu chýbajúcich medzinárodných porovnaní a centralizácie nákupu špecializovaného zdravotníckeho materiálu pre kardiocentrá (stenty, chlopne, katétre, prístroje...), ako aj nedostatočnej kontroly a cenotvorby drahých onkologických liekov (onkologické centrá) sa spotrebúva časť finančných zdrojov, ktoré by mali pokrývať ostatné, menej lukratívne nákladové strediská ústavnej zdravotnej starostlivosti.

Čo s tým má DRG?

Pre spravodlivé financovanie ústavnej zdravotnej starostlivosti je rozhodujúce, ako sa vypočítavajú relatívne váhy tej-ktorej skupiny súvisiacich diagnóz.

Relatívne váhy musia odzrkadľovať skutočné náklady na hospitalizáciu a mierny pozitívny hospodársky výsledok. Keďže sa tieto náklady vyvíjajú v čase, je nevyhnutný pravidelný zber dát od nemocníc, koľko ich určitá hospitalizácia v skutočnosti stojí.

Ak takzvané referenčné nemocnice nedodajú skutočné náklady alebo nedôjde k ich overeniu, respektíve správnemu spracovaniu, výsledná relatívna váha nemusí odzrkadľovať realitu.

Nastavenie správnej základnej sadzby je ďalšia nevyhnutnosť. Ňou sa relatívne váhy násobia, čo vytvára podstatnú časť výnosu, ktorý dostane zdravotnícke zariadenie. V ideálnom prípade je jedna základná sadzba pre všetky ústavné nemocničné zariadenia, ktorá vznikla postupným približovaním vysokých základných sadzieb ekonomicky málo efektívnych nemocničných zariadení a nízkych sadzieb tých najefektívnejších nemocničných zariadení.

Veľmi dôležité je aj to, ako je nastavená cenotvorba takzvaných pripočítateľných položiek, ktorými sa financujú niektoré lieky alebo výkony mimo výpočtov DRG (napríklad dialýza, podanie derivátov krvnej plazmy a podobne). A zároveň kontrola kvality, aby sa nestávalo, že pacienti sú prepúšťaní domov veľmi skoro, respektíve s komplikáciami (obrázok 1).

Obrázok 1: Ako vzniká prípadový paušál

Inzercia

Opis obrázka: Zoskupovací softvér vygeneruje vhodnú skupinu súvisiacich diagnóz na základe hlavnej a vedľajších diagnóz, medicínskeho výkonu a charakteristiky pacienta. Tento prípadový paušál má svoju relatívnu váhu, ktorá odzrkadľuje skutočné náklady na hospitalizáciu. Relatívna váha sa vynásobí základnou sadzbou, prirátajú alebo odrátajú sa financie za včasné prepustenie alebo, naopak, príliš dlhú hospitalizáciu a zároveň sa prirátajú prípadné pripočítateľné položky. Takto je stanovený výnos, ktorý nemocnica dostane za hospitalizáciu pacienta.

Podarí sa nastaviť financovanie nemocníc správne?

V memorande medzi vládou a Lekárskym odborovým združením (LOZ) o zlepšení systému zdravotníctva z novembra 2022 sa síce predpokladá zavedenie DRG ako plného úhradového mechanizmu najneskôr do konca roka 2024, ale nie je tu zmienka o tom, v akej kvalite.

Ministerstvo zdravotníctva už zverejnilo dôležité dokumenty – katalóg prípadových paušálov a základné sadzby pre jednotlivé typy nemocníc po konvergencii, teda vzájomnom približovaní. No z dokumentov vyplýva, že sú založené na pôvodných nastaveniach vrátane netransparentného výpočtu relatívnych váh. (Obrázok 2)

 

Obrázok 2:  Porovnanie relatívnej váhy DRG skupiny F01A v slovenskom DRG systéme (rok 2023) a nemeckom systéme do roku 2019 a od roku 2020

Opis obrázka: Príklad nastavenia relatívnej váhy, ktorá nemusí odrážať ekonomicky oprávnené náklady zdravotníckeho zariadenia. Napriek tomu, že v slovenskom DRG sú z výpočtu relatívnej váhy vyňaté SVaLZy a personálne náklady sú nižšie ako v Nemecku, slovenská relatívna váha (8,6355) je výrazne vyššia ako porovnateľná nemecká z roku 2019 (6,401). Pravdepodobný rozdiel predstavuje náklad na kardioverter-defibrilátor, ktorý podľa tohto modelu nakupujeme výrazne drahšie, ako je trhová cena. Pri navrhovanej základnej sadzbe pre NUSCH 3116 eur pre staré relatívne váhy je výnos za implantáciu kardioverter-defibrilátora na Slovensku o 15,8 % a pri navrhovanom navýšení základnej sadzby pre „staronové relatívne váhy“ na 3584 eur dokonca o 33,2 % vyšší ako v Nemecku.

Konvergencia základných sadzieb nemocníc bez postupného približovania v období niekoľkých rokov môže spôsobiť významný nárast výdavkov na ústavnú zdravotnú starostlivosť bez kritického zohľadnenia efektivity vynakladania finančných prostriedkov (tabuľka 5).

Zároveň ambíciám ministerstva zdravotníctva chýba politická odvaha vrátiť do DRG spoločné vyšetrovacie a laboratórne zložky (SVaLZy) a nastaviť ceny pripočítateľných položiek spravodlivo.

Tabuľka 5: Konvergencia základných sadieb podľa CKS MZ SR na rok 2023 (určené primárne na testovanie a analytické účely)

Rozdiely v niektorých pripočítateľných položkách, ktoré si účtujú väčšinou súkromné firmy (dialýzy, dodávatelia krvných derivátov, niektorých vysokonákladových liekov alebo špeciálneho zdravotníckeho materiálu používaných v nemocniciach) sú aj v porovnaní s Nemeckom extrémne a navyšujú neúmerným spôsobom náklady na ústavnú zdravotnú starostlivosť (tabuľka 6).

Tabuľka 6: Porovnanie cien niektorých pripočítateľných položiek na Slovensku a v Nemecku. Na Slovensku chýba benchmark, ktorý by ceny komodít upravoval. Ceny na Slovensku sú často extrémne aj oproti ekonomicky silnejšiemu Nemecku.

Reštart DRG na Slovensku, ktorým sa chváli ministerstvo zdravotníctva, je iba návratom na začiatok dlhej cesty k spravodlivému financovaniu ústavnej zdravotnej starostlivosti.

Pri súčasnom nastavení sa nemocnice snažia prepúšťať pacientov čo najskôr, teda v období zadefinovanej minimálnej doby hospitalizácie bez zrážok za skoré prepustenie pacienta, aby dostali maximálny výnos a nespôsobovali si ďalšie náklady, naopak, aby mali miesto pre ďalšieho pacienta. Pri predovšetkým starších, komplikovaných pacientoch sa rýchle prepustenie nedá vždy uskutočniť a nemocnici môže takýto pacient generovať stratu. Preto sú nemocnice motivované posúvať „rizikových“ pacientov do štátnych nemocníc, ktoré sa aj o takých pacientov musia postarať.

Kým my opäť zavádzame „staré“ slovenské DRG s úmyselnými a neúmyselnými chybami, Nemecko sa už v platbe za skupinu diagnóz posunulo výrazným spôsobom vpred. Od roku 2020 platí nová verzia aG-DRG, ktorá zohľadňuje náročnosť ošetrovateľskej starostlivosti v rámci jednotlivých skupín DRG.

Je to výrazne spravodlivejší postup, ktorý čiastočne kompenzuje zámer nemocníc (predovšetkým súkromných) vyberať si zdravších pacientov, resp. prepúšťať ich veľmi skoro domov. Ani tento nový nemecký systém nie je dokonalý, ale je výrazným posunom k lepšiemu.

DRG v slovenskej zdravotníckej politike vystupuje už dlho ako žena poručíka Columba. Všetci o nej hovoria, ale nikto ju poriadne nevidel a málokto pochopil.

Nemocničný dlh sa tvorí nielen nedofinancovaním, ale aj nerovnomernou distribúciou zdrojov naprieč celým nemocničným systémom, nehospodárnosťou  jednotlivých aktérov a finančných nastavení.

Potrebujeme transparentný a spravodlivý systém, ktorý by kvalitným poskytovateľom zaručoval pozitívny hospodársky výsledok a nekvalitných tlačil k zmene. Na to je však potrebná hĺbková revízia súčasného systému DRG, úprimná snaha upratať jeho deformity a kontinuálny rozvoj, najlepšie v nezávislej úhradovej inštitúcii.

 

Odporúčame

Denník Svet kresťanstva

Diskutovať môžu exkluzívne naši podporovatelia, pridajte sa k nim teraz.

Ak máte otázku, napíšte, prosím, na diskusie@postoj.sk. Ďakujeme.